痛風(fēng)性腎病的診治思路與方法

杜治鋒 湖南中醫(yī)藥大學(xué)博士生 (長(zhǎng)沙 410208)

痛風(fēng)性腎病是由于患者血尿酸濃度過高,其尿酸鹽結(jié)晶除在關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍沉積外,并在腎臟的腎小管間質(zhì)部位沉積,引起關(guān)節(jié)炎癥和腎臟組織與腎功能損害的病變。本病臨床并非少見,一般男性多于女性。其主要臨床表現(xiàn)為:血尿酸檢驗(yàn)＞ 420 μ mol/L,甚至超過 600 μ mol/L;多有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,以指、趾關(guān)節(jié)與足踝和小腿關(guān)節(jié)紅腫熱痛并反復(fù)發(fā)作為主;腎臟及泌尿道可發(fā)生尿酸鹽結(jié)石;水腫、蛋白尿及或血尿,腎功能不全;部分患者可見皮膚下有痛風(fēng)結(jié)石,形狀大小及數(shù)量不一;可伴見腎盂腎炎、高血壓或糖尿、動(dòng)脈硬化。中醫(yī)學(xué)也有痛風(fēng)病一詞,但無(wú)痛風(fēng)性腎病之稱,而中醫(yī)所謂之痛風(fēng)以關(guān)節(jié)炎癥狀為主,由于其關(guān)節(jié)腫痛較劇烈故又稱“白虎歷節(jié)風(fēng)”,可屬于廣義痹證的范疇。痛風(fēng)性腎病約屬于中醫(yī)痛風(fēng)、水腫、淋證、眩暈及關(guān)格的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的主要病因和病機(jī)為飲食失節(jié),勞倦過度或先天秉賦不足,致肝、腎、脾虧虛,復(fù)外感風(fēng)寒濕熱內(nèi)侵,進(jìn)入肌肉關(guān)節(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),氣血凝澀,若再失治或誤治,邪留正損日久,則病邪深入臟腑,濁邪瘀血釀成,脾失轉(zhuǎn)輸,肝陽(yáng)妄動(dòng),腎氣戕伐太過而上述諸病證紛起,遷延不愈。根據(jù)筆者臨床體會(huì),治療本病應(yīng)以中醫(yī)辨證論治為主,由于病情紛雜,輕重不一。需要仔細(xì)的審證求因,根據(jù)病因病機(jī)分清標(biāo)本緩急,然后立法施治,治隨證轉(zhuǎn),堅(jiān)持服藥及注重飲食調(diào)理,以期獲得良好而穩(wěn)定的療效。

1 痛風(fēng)急性發(fā)作期 關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯,脈滑數(shù),舌紅、苔黃厚膩時(shí) 治宜清熱利濕,疏風(fēng)散寒,通絡(luò)止痛,兼益肝腎,方用自擬消風(fēng)蠲痛湯:由扁蓄、瞿麥、車前草、蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、萆、秦艽、威靈仙、丹參、莪術(shù)、玄胡索、懷牛膝、生地等組成。每日一劑,清水煎服。隨證加減化裁:若兼見惡風(fēng),手足不溫,舌淡紅、苔白膩者,為陽(yáng)虛寒濕偏盛,宜上方酌加桂枝、制附片、羌活;去秦艽。若兼見蛋白尿、面肢浮腫及腰酸困者,為腎脾虧損,精微下泄,水液失于轉(zhuǎn)輸,宜上方加黃芪、仙靈脾、石韋以健脾益氣,補(bǔ)腎攝精。若腰痛、血尿(肉眼或鏡下)及石淋者,為里熱盛,煉液結(jié)石,傷及陰絡(luò),宜上方加重清熱寧絡(luò)及溶消結(jié)石,用上方加槐花、蒲黃、金錢草、三七;去莪術(shù)、瞿麥、丹參。另加服化石丹膠囊(主要成分為郁金、硝石、枯礬、麥芽)1次 4粒,日服 3次。若小便頻澀熱痛,小腹拘急,腰酸困痛,眼臉浮腫,尿培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性者,為濕熱較甚侵及腎與膀胱,導(dǎo)致熱淋發(fā)生,治宜宗前法加重清熱化濕通淋,用上方加豬苓、土茯苓、柴胡、黃芩、厚樸;去威靈仙、莪術(shù)、元胡。

2 在痛風(fēng)關(guān)節(jié)癥狀隱約時(shí) 不甚突出而腎功能損傷較著,臨床表現(xiàn)腰酸困痛,倦怠乏力,厭食惡心,夜尿頻多,大便不暢利,關(guān)節(jié)腫痛不著且時(shí)隱時(shí)現(xiàn),脈多沉弦細(xì),舌淡紅暗紫、苔白或黃膩。腎功能檢驗(yàn):BuN、CrE及 UA均高于正常,CO2-CP低于正常;血常規(guī):可有 RBC及 HGB降低;尿常規(guī)可有 pH值 ＜6,或有PRO或 BLD+1～+2。此為濁邪久留,腎損較著并涉及肝脾,升降紊亂,疏泄失常,形成關(guān)格證。治宜益腎健脾,疏調(diào)氣機(jī),達(dá)邪降濁為主,方用自擬救腎達(dá)邪二號(hào)方:由生地、女貞子、仙靈脾、黃芪、白術(shù)、澤瀉、懷牛膝、柴胡、黃芩、積雪草、丹參、川芎、莪術(shù)、虎杖、酒大黃組成。每日一劑,清水煎服。隨證加減化裁:若腰背惡寒,手足逆冷,腎陽(yáng)虧虛較著者,宜加強(qiáng)溫壯腎陽(yáng),減少寒涼之品,用上方加制附片、干姜;去黃芩、虎杖。

若面色萎黃,乏力較著,舌淡,脈細(xì)無(wú)力,其氣血虧虛較著,血常規(guī)化驗(yàn)貧血明顯者,宜加強(qiáng)益氣養(yǎng)血,用上方加西洋參、當(dāng)歸、枸杞、雞血藤。若頭暈頭痛,時(shí)頭面烘熱,血壓升高明顯者,宜增加平肝潛陽(yáng)之品。用上方加鉤藤、杜仲、草決明、石決明;酌減柴胡、黃芪。若血尿酸過高持續(xù)不降,關(guān)節(jié)腫痛波動(dòng)較頻者,宜上方酌加萆、車前草、扁蓄、秦皮,并加重丹參、川芎用量,使?jié)駸狃鰸岬眯?尿酸可降,關(guān)節(jié)腫痛減緩。

3 注重飲食調(diào)理 本病除以上藥物治療外,應(yīng)重視飲食調(diào)理,食物方面宜選擇含嘌呤較少和不含嘌呤者,如精大米及面粉、玉米、蘇打餅干、鮮奶、雞蛋、植物油、卷心菜、綠葉類疏菜、胡蘿卜等;對(duì)于含嘌呤較高的食品,如海產(chǎn)魚蝦蟹、豬牛羊肉、菌茹類、黃豆制品等盡可能加以限制。并且勿飲酒。血壓過高及水腫明顯時(shí)要限制食鹽,成人每天 2～3g為宜。腎功能衰竭者應(yīng)減少高蛋白飲食的攝入,成人每天進(jìn)食純蛋白 0.5g/Kg體重為宜。

4 病案舉隅 案 1熊某,男,56歲,陜西省硬質(zhì)合金工具廠職員。 2001年 7月 9日初診:間歇性雙足指紅腫疼痛 7年余,近 3年來(lái)發(fā)作頻繁呈漸進(jìn)性加劇,伴倦怠乏力及嗜睡。今年 2月 5日赴上海曙光醫(yī)院住院治療,診斷為痛風(fēng)性腎病并慢性腎功能不全。入院時(shí)腎功能:BuN 15mmol/L、 CrE＞ 40 0μ mol/L、UA＞600 μ mol/L。住院 40d病情減輕。乃出院回家調(diào)治。近時(shí)病又加劇特來(lái)我院診治,查其雙足指關(guān)節(jié)紅腫熱痛較劇,活動(dòng)不便,登樓更覺無(wú)力而艱難,時(shí)感惡心欲嘔,全身困倦嗜睡,腰背惡風(fēng)怯冷,夜尿二次,大便利而不暢。脈沉細(xì)滑,舌質(zhì)紅暗、苔白。血壓:130/90mm Hg。腎 功 能:BuN15.5 mmol/L、 CrE386.1 μ mol/L、UA520 μ mol/L、CO2-CP18.9 mmol/L。 尿常規(guī):PRO+ 2。 血 常 規(guī):RBC3.16× 1012/L、 HGB 93g/L、WBC10.3× 109/L。辨證:痛風(fēng)標(biāo)證較重,兼關(guān)格早期,治宜標(biāo)本兼顧,先側(cè)重清利濕熱,通絡(luò)止痛,兼溫腎健脾,攝精降濁,方用消風(fēng)蠲痛湯化裁。處方:扁蓄、瞿麥各 30g,車前草、丹參各 20g,蒼術(shù)、黃芩、澤瀉、威靈仙、莪術(shù)、玄胡索、炒白術(shù)各 12g,萆18g,懷牛膝、生地、當(dāng)歸各 15g,制附片 (先煎 )、桂枝、 酒大黃 (后下 )各8g。每日一劑,水煎,分二次服。同時(shí)服用蟲草健腎膠囊(本院制劑,主要成份為冬蟲夏草和西洋參)1次 2粒,日服 3次。二診(10月 12日):上藥服后關(guān)節(jié)腫痛緩解明顯,精神好轉(zhuǎn),故堅(jiān)持服用三個(gè)月,現(xiàn)雙足趾紅腫疼痛消失,活動(dòng)自如,不覺困倦,惡風(fēng)怯冷減輕,已不惡心欲嘔,大便通利質(zhì)軟、1～ 2次 /d,自覺腰酸困,脈細(xì)滑略數(shù),舌淡紅略暗、苔薄黃。血壓同前。腎功能:BuN13.34 mmol/L、 CrE184.0 μmol/L、 UA249. 5μ mol/L、CO2-CP19.0 mmol/L。 尿常規(guī):PRO±。 血常規(guī):RBC3.2× 1012/L,HGB100g/L,WBC3.8× 109/L。治法改為益腎健脾,疏調(diào)氣機(jī),達(dá)邪降濁,給予救腎達(dá)邪二號(hào)方化裁。處方:生地、女貞子、仙靈脾、懷牛膝、柴胡、當(dāng)歸各 15g,黃芪 45g,炒白術(shù)、澤瀉、黃芩、川芎 、虎杖、莪術(shù)各 12g,積雪草 30g,丹參 20g,酒大黃(后下 )、紅花各 10g,制附片 8g(先煎 )。 每日 1劑 ,水煎,分 2次服。蟲草健腎膠囊服法及用量同上。三診(2002年 1月 21日):病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定,腎功能:CrE已降至 146 μmol/L,其余檢驗(yàn)與上述結(jié)果相似,已照常上班工作?；颊吣苏斩\湯藥方各藥加 10倍量,委托當(dāng)?shù)厮幏恐瞥擅弁璺?有時(shí)還間隔數(shù)月再服用。2005年初隨訪,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)腫痛較少發(fā)作,腎功能檢驗(yàn)在停藥數(shù)月后有所波動(dòng),CrE可達(dá) 200 μ mol/L左右,余項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果尚可。

案 2 翟某,男,66歲,干部,陜西洋縣 405廠。2003年 10月 25日初診:發(fā)現(xiàn)血壓偏高 18年,痛風(fēng) 2年多、下肢浮腫半年余,平時(shí)服用西藥降壓藥及別嘌呤醇病情可減輕,近半年來(lái)療效較差,且足趾腫痛發(fā)作較頻,又增下肢水腫,精神萎靡,于今年 8月 28日赴西安交大一附院診治。入院檢查后診斷為:①高血壓及動(dòng)脈硬化;②痛風(fēng)并慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期。給予西醫(yī)藥常規(guī)治療近 2個(gè)月,療效不著,乃出院到我院求治。查患者頭暈、耳鳴、腰酸困而脹、四肢無(wú)力、惡寒、少寐、納差脘脹,大便干燥,夜尿較多,下肢輕度浮腫。左足踝及大拇指腫痛,脈沉弦數(shù)、寸脈弱,舌炎紅質(zhì)暗略紫。血壓在服波依定后可降至 120/80mm Hg。腎功能:BUN15.24 mmol/L、CrE278 μmol/L、UA680 μ mol/L。尿常規(guī):pH5.0。 血常規(guī):WBC3.6×109/L。辨證為①眩暈;②痛風(fēng)并關(guān)格早期。腎陰脾氣虧虛,肝陽(yáng)上亢,加之濕熱之邪久羈經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),內(nèi)犯?jìng)案文I脾,升降轉(zhuǎn)輸之氣機(jī)失調(diào)。治宜益腎平肝,健脾調(diào)中,達(dá)邪降濁,給予救腎達(dá)邪二號(hào)方化裁。處方:生地、女貞子、仙靈脾、懷牛膝、柴胡、虎杖、鉤藤各 15g,生白術(shù)、澤瀉、黃芩、川芎、天麻各 12g,積雪草 30g,丹參 20g,莪術(shù) 10g,酒大黃 8g(后下),西洋參 6g。每日 1劑,水煎,分 2次內(nèi)服。并給予蟲草健腎膠囊,每次 3粒,日服 3次。二診(12月 28日):服上方二個(gè)月,精神好轉(zhuǎn),足趾及足踝痛消,下肢不腫,胃脘不脹,食欲增進(jìn),大便質(zhì)軟暢利。脈細(xì)弦,舌淡紅暗、苔薄白。腎功能:BUN10.4 mmol/L、CrE155.8 μ mol/L、余在正常范圍。治宗前法,仍與救腎達(dá)邪二號(hào)方,并隨證加減化裁,蟲草健腎膠囊繼服。降壓西藥改為代文。至 2004年 3月 8日腎功能已全部正常,痛風(fēng)亦很少發(fā)作。囑間斷服上藥并注意飲食調(diào)理。