我的臨床筆談（六）

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用藥貴在堅持

王女士患甲狀腺機能亢進(jìn)癥已經(jīng)3年了，一直沒有規(guī)范性長期服藥。每當(dāng)她感到心悸、氣短、煩躁時，就到醫(yī)院看病、服藥。只要癥狀稍有緩解，就立即停藥。為此，她常常遭到醫(yī)生的批評和家屬的埋怨。2010年10月初，王女士常常感到心慌、氣短、尿少，稍活動心慌、氣短更為明顯。10月中旬，她來到我的門診，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)她心臟擴(kuò)大、心室率相當(dāng)快伴心房顫動、肝大、下肢水腫。我診斷王女士患有甲狀腺機能亢進(jìn)伴心力衰竭。我告訴王女士及其家屬，她目前出現(xiàn)的心力衰竭是由于甲狀腺機能亢進(jìn)長期未得到有效控制所致，建議其收入醫(yī)院治療。鑒于王女士家庭經(jīng)濟(jì)情況較差，我只好讓她每周到我門診隨訪一次。

經(jīng)過門診系統(tǒng)、規(guī)范地進(jìn)行抗甲狀腺機能亢進(jìn)及心力衰竭藥物治療，一個月后，王女士心慌、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腫大的肝臟得以回縮，下肢水腫明顯改善。3個月后，她已能承擔(dān)一般的家務(wù)活動。每次隨訪時，我都囑咐王女士堅持服藥，并根據(jù)她的經(jīng)濟(jì)情況盡量開價廉物美的藥物。近一個月來，王女士沒有來我門診隨訪。我打電話給其家屬得知，王女士半個月未堅持服藥，從上周感到心慌、氣短、尿少，夜里還不能平臥，目前在我院急診室觀察。我急忙前往急診室看她，王女士一見我，感到很不好意思，十分內(nèi)疚地告訴我：“真對不起！沒有聽您的話，我感到吃您的藥3個多月了，跟正常人一樣，就擅自停藥了。今后我一定聽您的話，堅持服藥?！?/p>

“有啥別有病，有病一定要服藥?！边@句流行語是民間流行的老話，它說明有一個健康的身體是十分重要的，但是得了病要重視，不服藥是不行的。如果要治好病，就必須堅持服藥。只有堅持服藥，才能取得好的效果。對于一些慢性病來講，堅持服藥更為必要。以甲狀腺機能亢進(jìn)癥為例，要想控制及治愈甲狀腺機能亢進(jìn)癥，至少要進(jìn)行一年半以上的規(guī)范化藥物治療。任何不規(guī)范、不長期進(jìn)行的藥物治療，只能加重甲狀腺機能亢進(jìn)癥的進(jìn)程和發(fā)展。王女士所發(fā)生的心力衰竭，就是由于長期甲狀腺機能亢進(jìn)未得到長期有效控制所致。此外，對心血管疾病擅自停藥，是十分危險的。以治療慢性心力衰竭的常用藥物倍他樂克為例，長期服用倍他樂克有利于心力衰竭的恢復(fù)和控制。但是，一旦突然停止服用，其反跳作用可以使血壓升高、心率加快、心絞痛發(fā)作、心力衰竭加重，甚至危及生命。因此，長期服用倍他樂克的患者不能擅自停藥。如果必須停藥，要慢慢停。

有好心情，才能有好心臟

付某，61歲，退休干部。一年前，付某在爬山途中突然感到心慌、氣短、胸口發(fā)悶，他休息約5分鐘后，略微好轉(zhuǎn)。于是付某立即下山到附近醫(yī)院看病，作心電圖顯示竇性心動過速、頻繁房性早搏，被收入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院心內(nèi)科病房治療。醫(yī)生給付某作超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)他有陣發(fā)性心房顫動。一天，病房主任查房時告訴付某，他患的是冠心病，請他不要過多活動，要注意休息，否則有生命危險。在高度緊張又忐忑不安的情況下，付某住院治療了20余天，但他仍不時感到心慌、氣短及胸悶。

付某的父親有冠心病，在3年前做過冠狀動脈支架術(shù)。付某一想起父親的疾病，就感到心里不舒服。每當(dāng)他感到心里不舒服，就立即到醫(yī)院去作檢查。他在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直按冠心病治療，服用許多藥物，仍時不時感到心慌、氣短及胸悶，總擔(dān)心自己不知哪一天也會像父親一樣作支架術(shù)。在家屬的要求下，付某來到我的門診治療。我細(xì)致地看了他以往的檢查，僅超聲心動圖、24小時動態(tài)心電圖檢查就作了10余份，心電圖作了30余份，僅僅有兩次24小時動態(tài)心電圖顯示陣發(fā)性心房顫動，其余檢查未見異常。我給付某作了平板運動試驗及冠狀動脈CT檢查，均未見異常。我告訴付某及其家屬，可以否定冠心病診斷，至于陣發(fā)性心房顫動也與冠心病無關(guān)。由于陣發(fā)性心房顫動是初發(fā)，而且發(fā)作不頻繁，因此可以觀察一段時間，不必進(jìn)行處理。既然沒有冠心病，就沒有必要整天擔(dān)心自己何時作支架術(shù)。

付某每天沒有好心情，憂心重重，不開心，要想有一個好的心臟是不可能的。由于存在心理障礙，付某常常感到心臟不適，因而總會懷疑自己有冠心病。每當(dāng)有癥狀時，付某就經(jīng)常上醫(yī)院反復(fù)檢查、治療，付某的這些表現(xiàn)已嚴(yán)重影響了其社會功能及生活功能，他在一定程度上有焦慮癥表現(xiàn)。經(jīng)過我的分析，付某及家屬都認(rèn)為十分有道理。隨后，我給付某服用賽樂特治療，其癥狀明顯緩解。

在我們醫(yī)院心腦血管門診每日的就診患者中，近1/4的患者存在不同程度的心理障礙。他們常常表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、軀體形式障礙等。其中，以焦慮癥最為常見。在我們醫(yī)院心腦血管門診每日的就診患者中，有一部分心腦血管疾病患者由于存在心理障礙，使原有的心腦血管疾病癥狀加重或擴(kuò)大。也有一部分患者根本就沒有心腦血管疾病，由于存在心理障礙，表現(xiàn)出類似心腦血管疾病的癥狀和體征。因此，在臨床上心身是互為影響和互為因果的，必須重視心理障礙對疾病的影響和作用。只有這樣，才能對患者的病情作出及時、正確的診斷，及時對患者進(jìn)行正確、合理的治療，有益于患者疾病的恢復(fù)與身心健康。

老年人收縮壓升高不可輕視

劉師傅從來沒有高血壓，他退休后，去超市看見有一個柜臺義務(wù)為市民測量血壓，于是他去那里測量血壓，使他吃驚的是他的血壓高達(dá)166/70mmHg。劉師傅讓測量血壓的小姐給他測量了3次，均為164～172/70mmHg。測量血壓的小姐告訴他患高血壓，屬于單純收縮期高血壓。此后，劉師傅先后多次到附近的社區(qū)衛(wèi)生站測量血壓，均為收縮壓高、舒張壓正常，屬于單純收縮期高血壓。于是劉師傅前往退休多年的向醫(yī)生家去請教，向醫(yī)生告訴他，收縮壓的升高是隨年齡增長的一種生理現(xiàn)象，不存在什么危險，是血管硬化的結(jié)果，沒有什么關(guān)系，更何況他沒有任何癥狀。向醫(yī)生還給劉師傅出示他上大學(xué)時的教科書，劉師傅在書中看到老年人收縮壓的升高是一種正常的生理現(xiàn)象，無危險性，相反舒張壓升高意義要比收縮壓升高意義大。

前不久，我去劉師傅社區(qū)進(jìn)行高血壓健康教育。當(dāng)我講到單純收縮期高血壓危害要比單純舒張期高血壓及雙期高血壓危害都要大時，劉師傅立即站了起來，說我的觀點不對。他認(rèn)為,老年人收縮壓的升高是一種正常的生理現(xiàn)象，無危險性，還把向醫(yī)生的書給我看。我告訴劉師傅，醫(yī)學(xué)是一門高速發(fā)展、不斷進(jìn)步的學(xué)科，當(dāng)初向醫(yī)生60年代的教科書所講述的一些觀點大部分已經(jīng)過時了。

當(dāng)前，我國高血壓患病人數(shù)達(dá)2個億，老年高血壓的發(fā)病率占高血壓病人的60%～70%，單純收縮期高血壓又是老年高血壓的一種主要血壓特點。流行病學(xué)研究顯示，老年高血壓有如下特點：60%～70%的高血壓屬單純收縮期高血壓；單純收縮期高血壓可使病死率、心腦血管疾病發(fā)病率增加2～4倍；存在多種心腦血管危險因素、靶器官損害及相關(guān)心腦血管疾病，選擇降壓劑較復(fù)雜；血壓波動大，易發(fā)生體位性低血壓，尤其發(fā)生在降壓治療及情緒變化時；易發(fā)生心腦血管疾病及心臟功能不全；收縮壓升高危險性遠(yuǎn)大于舒張壓升高，且多數(shù)患者收縮壓比舒張壓更難控制，治療重點應(yīng)放在控制收縮壓上。

根據(jù)老年高血壓的特點，盡管劉師傅沒有任何癥狀，也需要進(jìn)行治療。目前，劉師傅是我門診的?？?。

臨床診治高血壓過程中可以清楚地看到，心血管疾病隨年齡增長，發(fā)病率升高，高血壓發(fā)病也遵循此規(guī)律。據(jù)統(tǒng)計，在我國年齡每增加10歲，高血壓患病率增加10%左右。年齡30～34歲時高血壓患病率為4.64%；35～44歲時高血壓患病率為8.22%；45～54歲時高血壓患病率為18.1%；55～64歲高血壓患病率為29.4%；65～74歲高血壓患病率為41.9%；年齡大于75歲的高血壓患病率為51.2%；而且55歲以后以收縮期高血壓為主。Framingham隊列研究表明：隨著年齡的增加，收縮壓及舒張壓進(jìn)行性升高。但超過55歲以后，舒張壓逐漸下降，收縮壓仍在升高，導(dǎo)致脈壓越來越大。因此，收縮期高血壓是隨衰老發(fā)生的一種常見現(xiàn)象。

以往，人們認(rèn)為收縮壓的升高是隨年齡增長的一種生理現(xiàn)象，不存在什么危險。但流行病學(xué)研究及臨床實踐表明，收縮壓比舒張壓升高對靶器官損害的危險性更大，是心腦血管疾?。X卒中、左室肥厚、冠心病、心肌梗死、心力衰竭）的獨立危險因素。許多前瞻性研究表明，收縮壓升高與冠心病、腦卒中及終末期腎病呈連續(xù)性獨立因素，所發(fā)生的危險以單純收縮期高血壓為最大，其次為雙期高血壓（即收縮期高血壓并舒張期高血壓），然后才是單純舒張期高血壓。在收縮壓相同情況下，單純收縮壓升高的患者比收縮壓和舒張壓均升高患者發(fā)生心腦血管疾病的危險更大。

國外資料表明，60～69歲人群除去其他因素，收縮壓每升高1mmHg，年死亡率增加1%。單純收縮期高血壓占老年高血壓50%～70%，不僅常見，而且難以控制。目前，高血壓患者收縮壓控制率非常低，僅34%的患者收縮壓達(dá)標(biāo)，66%的患者收縮壓未能達(dá)標(biāo)。實踐證明，即使聯(lián)合使用多種降壓藥物，能把收縮壓降至140mmHg以下者僅60%～70%，而聯(lián)合用藥使舒張壓控制在90mmHg以下者高達(dá)90%。研究表明，單純收縮期高血壓患者具有低腎素、低交感活性及高容量、高排出量特點。因此，治療上以用利尿劑及鈣拮抗劑為主，該藥可有效降低單純收縮期高血壓。