股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折漏診原因分析(附6例報告)

陳業(yè)平，張 華

(1瓊海市人民醫(yī)院，海南瓊海571400;2海南省第三衛(wèi)生學(xué)校)

現(xiàn)代交通業(yè)的發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，創(chuàng)傷中的高能損傷越來越多，復(fù)雜股骨骨折患者亦越來越多。股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折是臨床上較少見的復(fù)雜類型股骨骨折。1999～2010年，我們共收治該類骨折患者11例，其中發(fā)生漏診6例?，F(xiàn)報告如下并分析其漏診原因。

1 資料分析

本組6例股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折漏診患者均為男性，年齡25～56歲、平均33.6歲。均為交通事故傷。其中股骨干閉合骨折4例，開放骨折2例;股骨頸骨折按Garden分型［1］，Ⅰ型1例、Ⅱ型1例、Ⅲ型4例。合并右尺橈骨遠端閉合骨折、左尺橈骨遠端開放骨折1例，肋骨骨折、血胸1例，鎖骨骨折、氣胸1例，脾破裂1例，失血性休克2例。

本組6例中，術(shù)前X線檢查未包括股骨頸，導(dǎo)致股骨頸骨折漏診2例;術(shù)中股骨干骨折固定完畢后做髖關(guān)節(jié)不同方向的被動活動，發(fā)現(xiàn)髖部有異響，行C臂X線透視后發(fā)現(xiàn)2例;術(shù)前未見有股骨頸骨折(漏診)2例，其中術(shù)后3 d復(fù)查時發(fā)現(xiàn)股骨頸無移位骨折1例，另1例在術(shù)后第3天復(fù)查X線片時未包含股骨頸，第4天行膝髖關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，第7天出現(xiàn)膝部疼痛，且用口服鎮(zhèn)痛藥后疼痛緩解不明顯，觀察至術(shù)后第11天因髖部尚疼痛再次復(fù)查膝、髖部X線片方被發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折。

本組6例股骨干骨折，2例采用加壓鋼板固定，其中用股骨頸骨折空心拉力螺釘固定1例，用動力髖螺釘固定1例;3例用股骨重建髓內(nèi)釘固定;1例用股骨近端鎖定鋼板固定。

6例在末次手術(shù)治療后隨訪9個月～5 a，平均25個月。股骨干、股骨頸骨折均愈合，患肢屈曲功能在股骨頸術(shù)后6～8個月達到屈膝120°，屈髖100°。隨訪過程中，所有患者均未發(fā)生股骨頭缺血性壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

2 討論

2.1 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的臨床特點 ①高能量作用致傷，包括車禍、高處墜落等。②多見于青壯年男性。③大多為復(fù)合傷及多發(fā)傷。④損傷部位常見于股骨干中、上段，且多為開放性損傷。⑤X線檢查示股骨干多為粉碎性骨折，股骨頸多為線形無移位骨折。

2.2 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的漏診原因分析 ①本類型的骨折臨床較少見，加上醫(yī)生對此類損傷認識不足，導(dǎo)致漏診(這是造成漏診的最主要和最直接的原因)。有報道其漏診率為19% ～70%［2，3］，股骨頸若為隱匿性骨折則漏診率會更高，達100%［4］。②復(fù)合傷及多發(fā)傷，特別是合并其他部位開放性損傷表現(xiàn)及股骨干骨折局部有明顯畸形、疼痛、骨擦感等典型癥狀、體征等，掩蓋了股骨頸骨折表現(xiàn)，臨床醫(yī)生忽視了髖部檢查。③在行X線檢查時僅包括了股骨上段以下或小轉(zhuǎn)子以下的股骨干，未將股骨頸或髖關(guān)節(jié)包括在內(nèi)，或未行常規(guī)的骨盆X線片檢查，導(dǎo)致漏診。④患者入院時因股骨干骨折，股骨頸無法置于水平位攝X線片，股骨頸骨折線難以被發(fā)現(xiàn)(本組2例)。⑤術(shù)中股骨干骨折固定完畢后未行髖部檢查。⑥已行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后患者，病情穩(wěn)定后仍訴髖部疼痛或局部有瘀斑、壓痛，或術(shù)后髖、膝部無疼痛，經(jīng)功能鍛煉或扶拐下地活動后，膝、髖部先后出現(xiàn)疼痛，而未行進一步檢查造成漏診。

2.3 股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折漏診的防范措施 ①急診醫(yī)生應(yīng)對該類型損傷的臨床表現(xiàn)加強認識，熟練掌握該類型損傷的臨床特點。②如患者為高能量損傷史，且又伴有股骨干骨折，應(yīng)想到有合并同側(cè)股骨頸骨折的可能，應(yīng)行進一步檢查。③急診行股骨干骨折手術(shù)治療患者，在完成其內(nèi)固定后，應(yīng)常規(guī)行髖關(guān)節(jié)不同方向的被動活動，以避免發(fā)生同側(cè)股骨頸骨折漏診。本組中有1例即是在術(shù)中發(fā)現(xiàn)。④即使術(shù)前已行股骨頸或骨盆X線平片檢查，術(shù)中最好再行C臂X線透視，以防漏診。袁加斌等［5］認為，股骨頸骨折常發(fā)生在其基底部，且多為線形無移位骨折，術(shù)前X線平片檢查不易發(fā)現(xiàn)。本組1例即為術(shù)前X線檢查未發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，術(shù)中C臂X線下發(fā)現(xiàn)股骨頸基底線形無移位骨折。⑤對于已行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)、病情穩(wěn)定仍訴髖部疼痛或壓痛以及局部瘀斑甚至畸形的患者，或術(shù)后髖、膝部無疼痛，功能鍛煉或扶拐下地活動后，膝、髖部先后出現(xiàn)疼痛患者，應(yīng)高度重視有無同側(cè)股骨頸骨折漏診，及時予以X線或CT檢查。⑥骨折X線檢查時，要堅持“至少3個 Two原則”［6］，對高危病例X線檢查陰性者要及時行骨盆CT檢查［7］。⑦對隱匿性骨折應(yīng)加做MRI檢查［8］。

［1］陳孝平.外科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:955-958.

［2］付保恩.股骨干骨折并同側(cè)股骨頸骨折的診治體會［J］.中醫(yī)正骨，2003，15(7):56-57.

［3］孫中華，田昕，王發(fā)平.股骨干骨折合并同側(cè)隱性骨頸骨折的診治體會［J］.臨床骨科雜志，2003，6(1):52-53.

［4］何榮，蔣俊威.股骨頸隱匿型骨折12例報告［J］.中國矯形外雜志，2007，15(10):799.

［5］袁加斌，劉仲前，張躍明.股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折8例［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，1996，10(2):112-113.

［6］王福生，湯欣，張羽飛，等.股骨干骨折伴同側(cè)股骨頸骨折的診治分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7(4):386-387.

［7］Yang KH，Han DY，Park HW，et al.Fracture of the ipsilateral neck of the femur in shaft nailing［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，7(6):673-678.

［8］翟建國，周碩霞，王晨霖，等.股骨干骨折合并同側(cè)隱性股骨頸骨折12 例漏診病倒報告［J］.中醫(yī)正骨，2008，20(12):46.