快速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除護理中的應用

(江蘇省昆山市中醫(yī)院外一科,江蘇昆山,215300)

1 臨床資料

2009年4月～10月本科共收治單純性膽囊結(jié)石患者547例,剔除其中有心臟病、高血壓等基礎疾病史的患者,選擇其中的230例患者,其中男120例,女110例,平均年齡45歲,均采用全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)后第2～3天出院,切口愈合情況良好。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:術(shù)前告知患者手術(shù)采取的方案及圍手術(shù)期醫(yī)護措施,能夠減輕患者的焦慮和恐懼心理,使患者更好地配合治療。已證實這些措施有利于患者緩解疼痛,利于術(shù)后恢復[2]。除此之外,向患者多介紹已康復患者情況,以增強其術(shù)后康復信心。這些都需要通過醫(yī)生、護士與患者及家屬的交流來完成。

胃腸道準備:傳統(tǒng)外科手術(shù)前都常規(guī)行胃腸道準備,使腸腔空虛,最大限度地降低腸道內(nèi)的細菌數(shù)量和毒力,利于術(shù)后傷口愈合和減少術(shù)后感染的機會。但FTS卻認為無需進行嚴格的腸道準備,只要腸內(nèi)容物不影響手術(shù)操作即可。根據(jù)資料顯示,腸道準備極易導致脫水及電解質(zhì)紊亂,增加圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的負擔。Slim的研究表明:腸道準備易致菌群異位,術(shù)后腹腔感染率增加[3]。目前本院行術(shù)前腸道準備的方法為:術(shù)前1 d晚餐進半流質(zhì)飲食,如稀飯、爛面條等,并口服本院自制中藥通腑理腸飲,其主要成分為大黃、黃芩、山楂、厚樸、桃仁、芒硝等10余種中藥,常規(guī)擇期手術(shù)患者均于手術(shù)前晚18:30開始服用通腑理腸飲2劑,同時飲水500 m L,水中放普通白砂糖50 g(糖尿病患者不加糖),后如無腸功能增強反應加服1劑,22:00后不進任何飲食(包括水),術(shù)晨5:00再服用1劑,之后禁食直到手術(shù)。FTS認為在術(shù)前不置胃管可降低術(shù)后發(fā)熱、肺炎及肺不張的發(fā)生率,術(shù)后首次排氣和停止輸液的時間可提前,術(shù)后體重下降明顯減少。

優(yōu)化麻醉方法:腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)由于手術(shù)時間短,術(shù)中合理控制血壓,減少術(shù)野出血,保持血流動力學穩(wěn)定,術(shù)畢蘇醒快速、安全,所以“快通道”麻醉顯得尤為重要。根據(jù)研究,七氟醚-芬太尼麻醉,能維持血流動力學穩(wěn)定,患者蘇醒快速且更安全,可防止手術(shù)突然結(jié)束引起患者蘇醒延遲,適合LC等快速手術(shù)[4-5]。此外,麻醉期間低體溫的控制,對患者恢復也有重大影響意義。低體溫造成術(shù)后寒戰(zhàn),易發(fā)生低氧血癥,控制心肌收縮力,增加外周阻力,使心肌耗氧增加,易發(fā)生心率失常,同時低體溫抑制血小板功能,增加術(shù)后出血可能。為防止這些發(fā)生,應從加強術(shù)中監(jiān)測、環(huán)境保溫、液體加溫等方面進行[6]。所以優(yōu)化麻醉方法對減少圍手術(shù)期相關并發(fā)癥有積極的臨床意義。

2.2 術(shù)后護理

術(shù)后充分止痛:LC術(shù)后的疼痛多為輕到中度,一般患者可以忍受,但疼痛是不愉快的感覺,可延遲患者術(shù)后恢復和出院,并給患者術(shù)后活動帶來影響。良好的鎮(zhèn)痛可以減輕患者焦慮,保證早期活動和進食,減少多種并發(fā)癥的發(fā)生。LC術(shù)后48h內(nèi)主要以切口疼痛為主[7]。FTS主張采用持續(xù)硬麻加上非阿片類止痛藥聯(lián)合應用的鎮(zhèn)痛方式,也可采用靜脈持續(xù)泵入長效局麻藥,一般持續(xù)到術(shù)后48 h,能夠獲得良好的止痛效果,還能降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應激反應,減少術(shù)后腸麻痹的發(fā)生,利于早期進食及康復。

早期進食:對于以往膽囊手術(shù),恢復進食的標準是肛門恢復排氣,在此之前進食可引起腹脹、惡心等不適。而FTS理念中,術(shù)后即早恢復正常飲食是個重要環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn),禁食狀態(tài)下胃和小腸蠕動頻率明顯下降,而在正常進食狀態(tài)下,腸蠕動明顯加快,有力且頻繁,術(shù)后早期進食能促進胃腸功能的恢復[1]。目前,本院一般LC術(shù)后6h即開始囑患者進食流質(zhì),同時加服本院自制中藥通腑理腸飲1劑,第2天進食半流質(zhì),輸液量也明顯減少,術(shù)后未發(fā)生腹脹、惡心和嘔吐等現(xiàn)象。

早期下床活動:術(shù)后長期臥床可發(fā)生肌肉萎縮,靜脈血流淤滯和血栓形成,同時也影響肺功能的恢復,很多老年患者可發(fā)生壓瘡,所以應積極鼓勵患者早期下床活動。目前本院LC術(shù)后4～6 h即可下床小便,多進行床上翻身活動,第2日即可在走廊內(nèi)走動,這樣可加速患者康復,降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。

控制輸液量:傳統(tǒng)手術(shù)后常規(guī)使用抗生素4～5 d,并且由于禁食、強調(diào)維持水、電解質(zhì)平衡,常導致過量輸液,引起腸道水腫,加重術(shù)后腸麻痹,影響腸蠕動[8]。Holett等認為,限制性補液可改善患者肺功能,預防低氧血癥,能使血管活性激素的濃度得到明顯縮減,利于患者快速康復,并縮短住院天數(shù)[9]。

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[5] 曾洪友,曾 思.瑞芬太尼-丙泊酚靶控制輸注麻醉與瑞芬太尼-七氟醚麻醉用于LC術(shù)的比較[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2010,31(1):16.

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[7] Lee Io,K im S K,Kong M H,et al.pain after laparoscopic cholecystectory:The effect and tim ing of incisional and intraperitionealbupivacaine[J].Can JAnaesth,2001,48:545.

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[9] Holtek,FossN B,Andersen J,etal.liberal or restrictive fluid adm inistration in fast-track colonic su rgery:A random ized,doubleblind study[J].BR JAnaesth,2007,99:500.