急性心肌梗死靜脈溶栓的護(hù)理體會

(江蘇省泰州市中醫(yī)院,江蘇泰州,225300)

急性心肌梗死(AM I)是當(dāng)今危及人類健康的主要疾病之一,是指在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷,以致相應(yīng)心肌發(fā)生持久而嚴(yán)重的心肌缺血,引起部分心肌缺血壞死。在該病起病3～6 h內(nèi),使閉塞的冠狀動脈再通,心肌得到再灌注,瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小,預(yù)后改善,是一種積極的治療方法。再灌注治療方法有溶解血栓療法及經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。近年來,盡管介入治療技術(shù)取得了快速進(jìn)步,但由于溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作等特點,仍然是再灌注治療的重要方法。溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時間。心肌梗死發(fā)生后,血管開通時間越早,能挽救的心肌越多。溶栓治療越早越好,院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30 min內(nèi)進(jìn)行[1]。在溶栓治療中正確及有效的護(hù)理是溶栓治療成功的重要環(huán)節(jié)[2]。現(xiàn)將本院早期溶栓的護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2006年1月～2010年1月共收治急性心肌梗死患者63例,其中應(yīng)用尿激酶溶栓治療35例,男 21例,女14例,年齡51～ 70歲,平均63歲。梗死部位包括前壁、下壁、高側(cè)壁、復(fù)合壁。溶栓治療的適應(yīng)證及禁忌證按照文獻(xiàn)[3]進(jìn)行。

1.2 用藥方法

溶栓方法:根據(jù)醫(yī)囑采用尿激酶100～150萬U加生理鹽水100 m L靜脈滴注,30 min內(nèi)滴完。

溶栓的輔助治療:靜脈溶栓前30min立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,溶栓開始后12 h,皮下注射7 500 IU肝素鈣,之后每12 h皮下注射7 500 IU持續(xù)3～5 d;阿司匹林300 mg/d,3 d后改為 100 mg/d,長期服用。

1.3 冠狀動脈再通標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)冠狀動脈造影直接判斷,或根據(jù):①心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降>50%;②胸痛2 h內(nèi)基本消失;③2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常;④血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)酶峰值提前出現(xiàn)(14 h內(nèi)),間接判斷血栓溶解[4]。

1.4 結(jié)果

尿激酶溶栓治療35例,冠狀動脈再通27例,再通率77%。

2 護(hù) 理

2.1 溶栓前護(hù)理

一般護(hù)理:所有患者一律收住冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU),特級護(hù)理。患者絕對臥床休息,平臥位,進(jìn)食、洗漱、大小便等均要給予協(xié)助,盡量減少活動。給予持續(xù)吸氧,鼻塞、鼻導(dǎo)管(4～6 L/min)或面罩給氧(6～8 L/min)。及時吸氧有利于預(yù)防心律失常,改善心肌缺血缺氧,減輕疼痛,早期吸氧有助于縮小心肌壞死范圍。心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測心率、心律、呼吸頻率及血壓的變化。一般在患者入院10min內(nèi)立即記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖,以便與用藥后的心電圖對比。急診行血液檢查,包括血常規(guī)、血型、凝血四項、肌鈣蛋白、心肌酶、血糖、電解質(zhì)、血脂分析等。備齊各種搶救設(shè)備如除顫器、吸痰器、心臟起搏器、呼吸機、氣管插管、急救藥品等,以便患者發(fā)生意外時能隨時進(jìn)行搶救。

解除疼痛:AM I劇烈胸痛時使患者增加心肌耗氧量,易誘發(fā)快速性心律失常,應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。遵醫(yī)囑予哌替定(度冷丁)50～100 mg肌肉注射或嗎啡5～10 mg皮下注射,必要時1～2 h后再注射1次,以后每4～6 h可重復(fù)應(yīng)用,既可鎮(zhèn)痛又可鎮(zhèn)靜,需注意有無呼吸抑制。

建立靜脈通道:溶栓治療時,一般在患者同一上肢建立雙靜脈通道,其中一條選擇較大的血管,以確保溶栓藥物按時輸入,另一條靜脈通道,可根據(jù)患者血管情況選擇,方便多渠道的補液及加用搶救藥物,使患者在病情變化時,能夠得到及時的藥物治療,為治療贏得時間,提高搶救成功率,另一上肢用于測量血壓。

心理護(hù)理:急性心肌梗死患者,病情急,心理較復(fù)雜,往往恐懼、脆弱、緊張、焦慮、抑郁[5],需要比常人更多的人文關(guān)懷。首先護(hù)士的工作要做到有條不紊,忙而不亂。以嫻熟的護(hù)理技術(shù)打消患者的不安情緒,其次要在患者接受的情況下,以和善的態(tài)度和妥善的語言有針對性地對其解釋,使之病情穩(wěn)定,并向患者及家屬介紹治療目的、方法及注意事項,以取得患者及家屬的配合。

為患者營造安靜、優(yōu)雅的環(huán)境:病房墻壁及窗簾采用暖色,為患者營造柔和放松的視覺環(huán)境。保證病房空氣新鮮,保持恒定適宜的溫濕度,光線柔和,室內(nèi)環(huán)境清潔、舒適、安靜,與晝夜節(jié)律相一致。醫(yī)護(hù)人員要做到四輕:走路輕、講話輕、操作輕、關(guān)門窗輕。根據(jù)患者的病情調(diào)整監(jiān)護(hù)儀參數(shù)的上下限數(shù)值,將報警音量盡量調(diào)低。滿足患者對空間的需要,放置儀器盡量避免靠近患者的頭部,搶救患者時動作要輕,避免不必要的驚慌,工作人員的交談聲音盡量輕柔,避免光和噪聲對患者的刺激。整理好儀器上的導(dǎo)線和管道,盡量使患者活動方便。CCU病房每張床之間都應(yīng)設(shè)置獨立的布簾,以尊重患者的隱私權(quán)。向家屬介紹病情,限制親友探視,防止患者情緒激動。

2.2 用藥過程的監(jiān)測及護(hù)理

正確執(zhí)行醫(yī)囑:在使用溶栓藥物時,應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑,在規(guī)定時間內(nèi)滴完。

嚴(yán)密監(jiān)測生命體征:溶栓開始后,每15 min測血壓1次并記錄,1 h穩(wěn)定后改為1次/h,3 h后改為1次/2 h,測3 d血壓正常改為2次/d,必要時可增加測量次數(shù)或縮短間隔時間,血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情延長測量血壓的間隔時間。護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)囑要求按時、準(zhǔn)確測量血壓并詳細(xì)記錄。在監(jiān)測過程中如出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生,及時處理。

心肌酶譜及心電圖監(jiān)測:協(xié)助醫(yī)生在發(fā)病后6、8、10、12、14、16 、20、24、48 h 靜脈采血測定血清肌酸激酶(CK)及CK-MB,以便了解心肌酶譜的演變過程。以判斷血清CK-MB酶峰值是否提前出現(xiàn)。同時觀察心電圖的變化。尿激酶滴完后,在 0.5、1 、2、4 、6、8 h 分別記錄 1 次 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。并按時間順序貼好,標(biāo)明時間并與溶栓前的心電圖比較,抬高的ST段下降到1/2或基線為再灌注的表現(xiàn)。

協(xié)助醫(yī)生觀察病情:溶栓治療過程中護(hù)士應(yīng)盡可能守護(hù)在病床旁,密切觀察各項監(jiān)測指標(biāo)及患者意識變化,及時發(fā)現(xiàn)異常情況并向醫(yī)生匯報,以便采取治療措施。溶栓治療時每15 min記錄胸痛部位和疼痛性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及有無伴隨其他癥狀等,詳細(xì)記錄并向醫(yī)生匯報。準(zhǔn)確判斷溶栓治療效果和及時發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常,隨時和醫(yī)生保持聯(lián)系。

2.3 溶栓治療并發(fā)癥的護(hù)理

出血的觀察及護(hù)理:溶栓藥物常見的副作用主要為出血,用藥中及用藥后嚴(yán)密觀察患者皮膚、粘膜、及牙齦有無出血[6]。溶栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥是顱內(nèi)出血,要密切注意患者的意識狀態(tài),瞳孔大小、對光反射等,若有異常立即匯報醫(yī)生,終止溶栓,給予對癥處理。溶栓治療的患者在靜脈注射及抽血穿刺部位,延長壓迫時間,防止出血。本組病例僅1例溶栓后第4天在前臂掌側(cè)、腹部皮膚出現(xiàn)少許的皮下瘀斑,查凝血時間為正常的1.5倍,停用低分子肝素后瘀斑消失。

控制休克:休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生,見于約20%的患者,主要為心源性,若出現(xiàn)心源性休克應(yīng)將患者頭部及下肢分別抬高30°～40°,高流量吸氧,注意控制輸液量及輸液速度,同時嚴(yán)格記錄24 h出入量,避免發(fā)生血容量不足而引起低血壓[7]。本組4例患者出現(xiàn)低血壓,2例經(jīng)補充血容量后血壓正常,另2例經(jīng)補充血容量后血壓仍不升,經(jīng)靜滴多巴胺后血壓迅速恢復(fù)正常。

再灌注心律失常:再灌注心律失常是溶栓治療過程中常見的并發(fā)癥,以室性心律失常多見,表現(xiàn)為舒張中晚期室性早搏、加速性室性自主心律、室上性心動過速、竇性心動過緩及各種傳導(dǎo)阻滯。本組病例有14例患者出現(xiàn)室性早搏,給予利多卡因靜滴后早搏消失。1例患者出現(xiàn)室顫,經(jīng)除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律,1例患者竇性心動過緩,予阿托品靜滴后心率正常,2例患者出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,用人工心臟起搏器作臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療,待傳導(dǎo)阻滯消失后撤除。

溶栓后再心梗:溶栓成功后,仍要注意觀察有無再梗死的發(fā)生,若再度發(fā)生胸痛,持續(xù)時間大于30min,含硝酸甘油不能緩解,結(jié)合心電圖下降的ST段再次抬高、心肌酶譜的變化提示患者發(fā)生再梗死,應(yīng)及時報告醫(yī)生,并根據(jù)血管造影情況行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或再次溶栓治療。

防止心衰:維持靜脈通道至病情穩(wěn)定,保持必要的營養(yǎng)和液體量,正確記錄24 h液體出入量,控制輸液速度及量,注意觀察生命體征、尿量等,防止造成心衰。本組1例患者在溶栓治療中,患者出現(xiàn)呼吸困難,呼吸頻率加快至35次/m in,面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁,同時咳嗽粉紅色泡沫樣痰,低血壓,立即予以端坐位,雙腿下垂,以利呼吸和減少靜脈回心血量,保持呼吸道通暢,給予50%酒精濕化吸氧,準(zhǔn)確記錄出入量,按醫(yī)囑給予強心利尿劑并觀察療效。

2.4 健康宣教

向患者介紹AM I發(fā)病原因、預(yù)防措施、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理的有關(guān)內(nèi)容。

指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式,適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡及藥物治療。積極治療作為冠心病危險因素的高血壓和血脂異常,嚴(yán)格控制作為冠心病危險的等同情況的糖尿病。

強調(diào)合理飲食,保證大便通暢的重要性。低脂飲食,增加ω-3脂肪酸、水果、蔬菜、可溶性纖維素的攝入,適當(dāng)控制總熱量的攝入以維持理想的體重。避免飽餐。防止便秘,臥床、環(huán)境及排便方式的改變易引起便秘,應(yīng)提醒患者排便時 勿用力過度,排便用力可增加心臟負(fù)擔(dān),加重心肌缺血而危及生命,可給予緩瀉劑或開塞露通便,便前可給予舌下含服硝酸甘油或消心痛[8]。

堅持按醫(yī)囑服藥,定期醫(yī)院隨診。隨身備用硝酸甘油,可長期服用小劑量阿司匹林,抑制血小板聚集,以防心肌梗死的再次發(fā)生?？诜⑺酒チ忠滓鹞覆坎贿m,告知患者不要空腹服用阿司匹林,最好在晚餐后的1 h左右服用。

[1] 急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識組.急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國專家共識(2009年版)[J].中國內(nèi)科雜志,2009,48(10):885.

[2] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:12.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2001,29:710.

[4] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:305.

[5] 袁義厘,孫建玲,高升全,等.《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》實驗教學(xué)改革的探討[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(5):361.

[6] 曾海燕,高秀蘭,盧志勤.急性心肌梗死的急救護(hù)理[J].中外健康文摘(臨床醫(yī)藥版),2007,4(8):39.

[7] 魏建國,楊巧芳,吳 虹.急性心肌梗死合并低血壓原因分析及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):83.

[8] 許秀連.急性心肌梗死患者在CCU監(jiān)護(hù)的健康教育[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2005,29(3):226.