1例化療后經(jīng)外周中心靜脈置管致機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇南京,210002)

近年來(lái)隨著腫瘤發(fā)病率不斷的上升,經(jīng)外周靜脈插入的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)已是腫瘤患者重要的給藥途徑,但在實(shí)際臨床應(yīng)用中,常常受到經(jīng)費(fèi)、維護(hù)等各種原因的限制,患者早期不愿意行置管化療,后期因血管條件差,外周靜脈無(wú)法完成靜脈治療而不得以選擇中心靜脈置管?，F(xiàn)將本科1例化療后行PICC置管致靜脈炎的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者,女,61歲,右肺小細(xì)胞肺癌(廣泛期);患者此次因檢查發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展,顱腦多處轉(zhuǎn)移灶入院。既往行順鉑+依托泊甙方案外周套管針化療5次,療效評(píng)價(jià)部分緩解(PR),出院后口服復(fù)方紅豆杉繼續(xù)抗腫瘤治療。

1.2 置管經(jīng)過(guò)

因患者病情進(jìn)展入院,治療調(diào)整為吉西他濱+順鉑方案全身化療及全顱放療,因需要長(zhǎng)期輸液,輸注化療藥物及高滲性脫水藥物,外周血管條件差,10月17日向患者化療宣教建議行中心靜脈置管完成治療,患者拒絕并簽署拒絕置管操作書(shū)。18日給予吉西他濱+順鉑方案化療;19日晚因輸液側(cè)肢體血管疼痛,患者主動(dòng)提出行中心靜脈置管,因需全顱放療,選擇PICC置管;20日(化療第3天)在B超下行PICC置管術(shù),穿刺部位為左側(cè)貴要靜脈,使用BARD公司4f導(dǎo)管,穿刺順利,送管過(guò)程遇阻力,送管不暢,加推生理鹽水后送管成功[1],1 h后X線(xiàn)顯示,導(dǎo)管尖端未達(dá)到預(yù)期位置(位于上腔靜脈入口處);21日行導(dǎo)管位置調(diào)整,送管2 cm,并給予穿刺處上方水膠體敷料預(yù)防機(jī)械性靜脈炎;23日患者主訴穿刺點(diǎn)上方疼痛 ,但外觀(guān)無(wú)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)靜脈炎分期[2]表現(xiàn)。B超下顯示:血管內(nèi)徑1.7 mm、血管內(nèi)膜模糊、邊界不清、回聲差、血流緩慢、血流速測(cè)不出。25日再次使用化療藥物后,疼痛加劇,繼續(xù)熱敷;30日疼痛好轉(zhuǎn),帶管出院。

1.3 護(hù)理難點(diǎn)

主要難點(diǎn)有:①無(wú)法評(píng)定靜脈炎分級(jí)。患者系化療后B超引導(dǎo)下置管,主訴置管部位疼痛,而局部無(wú)靜脈炎表現(xiàn);②不排除化學(xué)性靜脈炎的可能?；颊邽榛煹?天置管,置管前主訴有血管疼痛;③對(duì)于血管內(nèi)徑過(guò)細(xì),臨床上除了濕熱敷以擴(kuò)張血管沒(méi)有更好的辦法。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 心理護(hù)理

惡性腫瘤發(fā)展迅速,使腫瘤患者容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼和情緒低落等心理變化。該患者一開(kāi)始并不接受PICC置管,置管后又出現(xiàn)置管并發(fā)癥,患者出現(xiàn)焦慮、抵觸等負(fù)面情緒。針對(duì)以上情況,護(hù)理人員應(yīng)耐心聽(tīng)取患者的主訴,多與患者交流溝通、認(rèn)真耐心地給予解釋,幫助患者樹(shù)立信心。

2.2 靜脈炎護(hù)理

因患者為化療第3天置管,置管前主訴有血管疼痛,因此不排除化學(xué)性靜脈炎的可能。早期使用水膠體敷料預(yù)防機(jī)械性靜脈炎;后期出現(xiàn)靜脈炎后囑患者上臂及肘關(guān)節(jié)減少活動(dòng);做手部松拳活動(dòng)等手指精細(xì)活動(dòng),以增加血液流速;指導(dǎo)患者濕熱敷,3次/d,20 min/次,溫度50℃～60℃[3-5],以擴(kuò)張血管。文獻(xiàn)顯示濕熱敷可使局部血管擴(kuò)張,血液循環(huán)速度加快,局部新陳代謝加快,機(jī)體抵抗力和修復(fù)力增加,同時(shí)濕熱的作用能降低痛覺(jué)神經(jīng)的興奮性,解除神經(jīng)末梢的刺激和壓迫,減輕疼痛癥狀,對(duì)置管術(shù)后的機(jī)械性靜脈炎具有一定的防治作用[5]。

4 小 結(jié)

PICC作為一種安全、有效、方便、易掌握的置管技術(shù),在腫瘤患者中已經(jīng)廣泛的應(yīng)用。由于腫瘤近年來(lái)已被歸納到一種慢性病的范疇,一些做完常規(guī)治療后再次復(fù)發(fā)的患者血管選擇已經(jīng)受到越來(lái)越多的關(guān)注。

本病例在血管插管時(shí)機(jī)的選擇上存在一定的問(wèn)題,不應(yīng)該在化療第3天,不排除在化學(xué)性靜脈炎的基礎(chǔ)上再進(jìn)行置管;同時(shí)患者既往已行過(guò)5個(gè)療程的外周化療,也是造成置管后并發(fā)癥的原因之一。有研究顯示[6]化療可使血管上皮細(xì)胞壞死,管壁變薄,彈性下降,脆性增加,靜脈萎縮變細(xì),置管后更易引起血管壁機(jī)械性損傷而導(dǎo)致靜脈炎,故盡量避免在曾輸注化療藥物的血管置管。置管時(shí)間上最好在化療前2 d給予PICC置管,使機(jī)體對(duì)導(dǎo)管有一個(gè)適應(yīng)過(guò)程再進(jìn)行化療,以避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同時(shí)作用于血管。該患者靜脈炎局部表現(xiàn)無(wú)常見(jiàn)靜脈炎癥狀如紅、腫、條索狀改變,但在B超下觀(guān)察所得患者血管內(nèi)膜受損、血管過(guò)細(xì)、血流緩慢,考慮患者行B超引導(dǎo)下置管,因置入血管較深,致局部癥狀不明顯。

通過(guò)此病例,作者建議對(duì)于已經(jīng)行過(guò)化療、錯(cuò)過(guò)了最好插管時(shí)機(jī)的患者,可以選擇B超評(píng)估血管內(nèi)情況,選擇合適的導(dǎo)管,減少不必要的置管并發(fā)癥。

[1] 鄒 勤,戴曉玲,謝 娟,等.應(yīng)用循證護(hù)理解決PICC常見(jiàn)問(wèn)題的實(shí)踐[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(5):420.

[2] 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:21.

[3] 王國(guó)琴,段明霞.微波照射與熱敷治療PICC置管致患兒機(jī)械性靜脈炎比較[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(1):59.

[4] 宋 葵,戴雪松.PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問(wèn)題與對(duì)策[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(8):742.

[5] 呂玉芳,林金香,王曉珍.濕熱敷在預(yù)防PICC術(shù)后機(jī)械性靜脈炎的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(8):1390.

[6] Moureau N L.Using ultrasound to guide PICC insertion[J].Nursing,2003,33(12):20.