嬰幼兒腹瀉致心肌損傷相關因素及評估*

吳家富，陳澤金，金黎剛，杜雪梅，趙 波，宦 鵬，趙蘭虹

(江油市903醫(yī)院，四川 江油 621700)

腹瀉病是兒童最常見的疾病之一，以嬰幼兒發(fā)病率最高，其病理生理特點導致患腹瀉易發(fā)生脫水，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡及不同程度的心肌損傷，嚴重者造成心肌炎，甚至患兒死亡。又因患兒臨床表現(xiàn)不典型，病情變化和進展快，常易造成臨床漏診、誤診。因此早期診斷心肌損傷和準確判斷損傷程度對患兒的治療及預后都有重要意義。為探討嬰幼兒腹瀉病發(fā)生心肌損傷的相關因素，了解腹瀉病致心肌酶和肌鈣蛋白的改變特點及其臨床應用，現(xiàn)將我院2009年1月－2010年11月期間收治的不同病因及程度嬰幼兒腹瀉為主要疾病隨機選取216例心肌酶及肌鈣蛋白分類對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:對不同病因和程度嬰幼兒腹瀉病為主要疾病住院病例入院后常規(guī)抽靜脈血離心確認無溶血后檢測心肌酶，電解質(zhì)，肝腎功能及大便常規(guī)，輪狀病毒抗原檢查，心電圖等。并同時查肌鈣蛋白I(CTnI)，并在治療恢復的(3－7)天復查。其中男104例、女102例，年齡1個月－3歲，病程(2－90)天，對入選的216例嬰幼兒腹瀉患者均通過體格檢查、必要的實驗室及輔助檢查，排除了其他因素所致心肌損傷。

1.2 診斷標準:對既往無心臟疾患，發(fā)病后心肌酶異常，以CK－MB異常和或肌鈣蛋白異常為標準，伴有或不伴有心電圖異常者診斷為心肌損傷。病因分類標準采用兒科學(人民衛(wèi)生出版社 第7版)腹瀉病病因分類，病毒性心肌炎診斷標準采用(中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組中華兒科雜志編輯委員會，1999 年)［1］。

1.3 實驗室檢查:我院檢測心肌酶設備采用日本東芝全自動生化分析儀(TBA－120FR)，試劑為上海德諾試劑，采用酶的質(zhì)量分析法，正常值AST(8－40)U/L、LDH(71 －195)U/L、HBDH(72 －182)U/L、CK(25－200)U/L、CK －MB(0－24)U/L。CT-nI檢測設備采用美國貝克曼全自動化學發(fā)光免疫分析儀(BECKMAN)，型號為ACCESS－2及專用配套試劑，正常值為(0 －0.04)ng/ml。

1.4 統(tǒng)計學處理:計量資料以均數(shù)±標惟差(x－±s)表示，兩組計數(shù)資料比較采用PEMS3.1統(tǒng)計軟件包，四格表法χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，p＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義，p＞0.05為差異無統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

嬰幼兒腹瀉病心肌酶和或肌鈣蛋白升高的患兒結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查如心電圖、超聲心動圖等綜合判斷存在心肌損傷時，在治療原發(fā)病基礎上及時加用大劑量維C，部分患兒靜脈滴注二磷酸果糖，療程(3－7)天，均得到緩解。(3－7)天后復查血清心肌酶除個別患兒外基本恢復正常。CTnI隨病情的好轉(zhuǎn)而很快下降，心電圖異常者復查心電圖，除有2例室性早搏，5例ST-T的改變，其余恢復正常。216例嬰幼兒腹瀉患者心肌損傷及相關因素分析見表1，不同病因腹瀉心肌標志物變化見表2。

表1 216例嬰幼兒腹瀉患者心肌損傷及相關因素分析

表2 不同病因腹瀉心肌標志物變化

3 討論

心肌缺血損傷的理想生物化學指標應具有以下特點:①具有高度的心臟特異性。②心肌損傷后迅速升高，并持續(xù)較長時間。③檢測方法簡便快速。④其應用價值已有臨床所證實［2］。迄今為止，尚無一標志物完全符合這些要求。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，逐漸認識到大部分血清酶學指標特異性很差，除CK-MB外都建議不再使用，而心肌肌鈣蛋白的應用逐漸引起重視，大有取代CK-MB的金指標地位之勢，它是靈敏度、特異性都更好的心肌標志物［3］。本組資料提示:CTnI升高并不完全隨心肌酶的升高而升高，二者并不平行。這與心肌酶升高不能完全反映心肌損傷，心肌酶除CK-MB外AST、LDH、HBDH、CK不是心肌細胞特有的酶，除心臟外，骨骼肌、腦組織、肌肉等組織均有分布，特異性較差有關。有許多因素可導致心肌酶譜改變，且CK－MB亦受很多因素影響，主要有骨骼肌的影響，非心源性疾病的影響及劇烈運動或哭鬧后測定結(jié)果均可升高等。邱勝豐，陰斌霞等［4，5］研究指出輕微標本溶血對包括CK-MB心肌酶5項檢測值均有顯著性假性增高影響。有學者提出，如無心肌受損及其他肌病的臨床表現(xiàn)，在條件具備的情況下，兒科應淘汰心肌酶學檢測而代之以肌鈣蛋白檢測，避免對心肌損傷的過度診斷和過度治療［6］。本組資料表明分類同比心肌酶CK-MB升高率均明顯高于CTnI升高率，CT-nI具有心肌的特異性，高于CK-MB，CTnI作為心肌受損的指標特異性較強。故在診斷腹瀉病合并心肌受損的過程中，心肌酶僅可作為早期判斷心肌受損的參考指標，首先需排除溶血等因素引起的假性升高，必要時復查檢驗結(jié)果。多數(shù)嬰幼兒腹瀉病合并心肌損傷時患兒 CTnI與 CK-MB、CK、LDH、HBDH等幾項均升高，有少數(shù)患兒僅CTnI或CK-MB等一項升高，這與心肌酶和CTnI敏感性、特異性、時效性不同有關，要求醫(yī)生評估嬰幼兒腹瀉病有無合并心肌損傷時須結(jié)合患兒的臨床癥狀及其他輔助檢查如心電圖、超聲心動圖等來綜合判斷，必要時CTnI與心肌酶同時檢測，提高心肌損傷診斷的陽性率和準確性，并綜合分析評估診斷。

本組資料觀察分析結(jié)果還表明:嬰兒及伴隨有發(fā)熱、酸中毒、重度脫水、腹瀉程度重、急性腹瀉病患兒心肌酶CK-MB及肌鈣蛋白升高明顯，提示病情越急越重，脫水程度、酸中毒越重，心肌酶肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白升高明顯，心肌受損情況越明顯。有學者認為心肌損傷可能涉及諸多因素，一方面可能由病毒及其毒素直接侵犯心肌細胞所致，另一方面也可能為脫水致體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少，使心肌缺血、低氧，氧自由基生成增多，其引起的脂質(zhì)過氧化反應增強導致心肌細胞損傷加重［7］。本組資料在嬰幼兒腹瀉病通過綜合評估明確合并心肌損傷時及時加用了應用保護心肌，改善心肌細胞代謝的藥物后預后良好，表明即使輪狀病毒腸炎引起的心肌損傷也大多數(shù)表現(xiàn)為潛伏型或亞臨床型心肌損傷，心肌損傷絕大多數(shù)預后良好。

由于嬰幼兒腹瀉病并發(fā)輕度心肌損傷者可無癥狀，容易被家長和醫(yī)護人員忽視。心肌酶是反映心肌受損的一項較敏感的生化指標，對于腹瀉患兒應早期檢測心肌酶譜，以便于早期診斷，但在臨床診斷嬰幼兒腹瀉致心肌損傷，判斷病情輕重時，不能簡單地根據(jù)某一單項心肌損傷生化標志物作出判斷，應該結(jié)合患兒的發(fā)病年齡，病情急緩，臨床表現(xiàn)，伴隨癥狀，以及所采用的心肌損傷生化標志物檢測條件和時效性，利用不同生化標志物的特點，必要時聯(lián)合肌鈣蛋白檢測，提高心肌損傷診斷的陽性率和準確性，再綜合評估分析。若評估明確存在心肌損傷，在治療原發(fā)病的基礎上及早應用保護心肌，改善心肌細胞代謝的藥物，不但可以促進疾病的恢復，且可減少或避免心肌受損及心功能不全的進一步發(fā)生。心肌酶CK-MB可作為心肌受損的早期參考指標，只要病變活動，心肌酶CK-MB就會持續(xù)增高，對治療及恢復期的動態(tài)復查，有利于評估療效及是否仍存在心肌受損的持續(xù)因素，對判斷預后，幫助決定治療療程及臨床隨訪觀察都有重要的應用價值。對于發(fā)病時間較長者，建議直接檢查CTnI參考作用大。心肌酶CK-MB聯(lián)合肌鈣蛋白檢測，可防止漏誤診和心肌炎診治擴大化，更好地提高醫(yī)療服務質(zhì)量。

［1］ 沈小明，王衛(wèi)平.兒科學［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.247 －248，301

［2］ 陳文彬，潘祥林.診斷學［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.391

［3］ 陳華瓊.兒童心肌損傷心肌標志物測定方法的發(fā)展［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2007，32(9):998

［4］ 董立杰.溶血對心肌酶學指標的干擾評估［J］.中國誤診學雜志，2009 ，31(9):7595

［5］ 陰斌霞，王香玲，趙麗華，等.溶血對生化檢驗準確性的影響及糾正［J］.現(xiàn)代檢驗醫(yī)學雜志，2007，9(22):28

［6］ 侯安存.兒科應選擇性淘汰心肌酶檢測［J］.實用兒科臨床雜志，2010，25(13):963

［7］ 林惠泉，蔡海明，付思源.輪狀病毒腸炎并心肌損害臨床分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2010，7(7):26