116株鮑曼不動(dòng)桿菌臨床分離株的耐藥情況分析*

周 云，凌保東

(川北醫(yī)學(xué)院藥物研究所，四川 南充 637000)

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，該菌廣泛存在于自然界的水和土壤﹑院內(nèi)環(huán)境﹑人體腔道及皮膚表面，可以引起流行性肺炎，菌血癥，泌尿道感染，敗血癥，腦脊髓膜炎等疾?。?］。這種條件致病菌的流行與院內(nèi)感染相關(guān)，由于其本身存在著多種耐藥機(jī)制以及廣譜抗生素的廣泛使用，使其臨床治療成為難題。本實(shí)驗(yàn)收集近5年來臨床分離的116株鮑曼不動(dòng)桿菌，檢測(cè)對(duì)22種抗生素最低抑菌濃度，對(duì)耐藥結(jié)果進(jìn)行分析，旨在為臨床感染治療提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源:收集2005年1月－2010年1月鮑曼不動(dòng)桿菌116株，其中105株細(xì)菌來自川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室，另11株來自川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院(南充市中心醫(yī)院)檢驗(yàn)科，所有細(xì)菌均為非重復(fù)收集，并經(jīng)過法國Bio-merieux公司Vitek32全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)鑒定。鮑曼不動(dòng)桿菌標(biāo)準(zhǔn)株ATCC19606購自美國ATCC菌種庫。質(zhì)控菌株銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922由四川抗菌素工業(yè)研究所提供。

1.1.2 抗菌藥物及試劑:頭孢唑啉(CFZ)購自上海先鋒藥業(yè)公司;頭孢西丁(FOX)購自深圳信立泰藥業(yè)有限公司;頭孢哌酮(CFP)、頭孢噻肟(CTX)、頭孢哌酮/舒巴坦(CFP/SB)、阿莫西林/舒巴坦(AM/SB)、舒巴坦鈉(SB)均購自哈藥集團(tuán)制藥總廠;氨曲南(ATM)購自山西威奇達(dá)藥業(yè)藥業(yè)有限公司;頭孢吡肟(FEP)購自山東羅欣藥業(yè)股份有限公司;亞胺培南/西司他丁(IMP/CS)購自美國默沙東制藥有限公司;美洛培南(MEP)購自住友制藥株式社;慶大霉素(GEN)購自宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;鏈霉素(SM)購自山東魯抗藥業(yè)股份有限公司;氨芐西林(AMP)購自西南藥業(yè)股份有限公司;米諾環(huán)素(MIN)購自地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司;復(fù)方新諾明(COSMZ)購自西南合成制藥股份有限公司;左氧氟沙星(LEV)購自山西威奇達(dá)藥業(yè)藥業(yè)有限公司;諾氟沙星(NOR)購自河南康泰制藥集團(tuán)公司;氯霉素(CHL)購自南京白敬宇制藥公司;利福霉素(RFP)購自哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司;四環(huán)素(TET)購自上海生物工程技術(shù)有限公司;多粘菌素B(PB)購自北京陸橋技術(shù)有限責(zé)任公司。

1.1.3 培養(yǎng)基:M-H瓊脂和M-H肉湯購自北京奧特星生物技術(shù)有限公司。

1.1.4 主要儀器:細(xì)菌多點(diǎn)接種儀為日本Sakuma株式會(huì)社產(chǎn)品。

1.2 方法:體外藥物敏感試驗(yàn):采用瓊脂平皿二倍稀釋法測(cè)定22種抗菌藥物對(duì)實(shí)驗(yàn)菌株的最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)，菌株在營養(yǎng)瓊脂平皿中復(fù)蘇，在肉湯中增菌，將增菌后的菌液稀釋為0.5 McF菌液，將其接種于含不同濃度抗生素的瓊脂平皿，同時(shí)將不含抗菌藥物的營養(yǎng)瓊脂平皿做空白對(duì)照。經(jīng)細(xì)菌多點(diǎn)接種儀接種后置37℃孵箱孵育過夜(16小時(shí)－20小時(shí))，取出觀察結(jié)果。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)2009 年公布的標(biāo)準(zhǔn)［2］，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果。以銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、鮑曼不動(dòng)桿菌ATCC19606作為質(zhì)控菌株同批進(jìn)行測(cè)試。

2 結(jié)果

藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果:116株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)22種抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果和耐藥情況分別見表1和表2。

表1 116株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)22種抗菌藥物耐藥范圍

在22種藥物中，耐藥率最高的是利福霉素，達(dá)到了97.4%，其次為氨芐西林，耐藥率為93.2%，頭孢唑啉、頭孢西丁和氨曲南的耐藥率均高于90%。美羅培南，亞胺培南和米諾環(huán)素的耐藥率最低，分別為1.7%，11.2%，21.6%。所有細(xì)菌均對(duì)多粘菌素敏感。在所用的一、二、三、四代五種頭孢菌素藥物中，頭孢吡肟的耐藥率相對(duì)較低，為42.2%，其余四種頭孢菌素的耐藥率均大于70%。頭孢哌酮與舒巴坦聯(lián)用后其耐藥率比單用頭孢哌酮下降了50.9%。氨基糖苷類、喹諾酮類、氯霉素和四環(huán)素的耐藥率介于55%到90%之間。

表2 116株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)22種抗菌藥物耐藥情況

3 討論

臨床標(biāo)本中鮑曼不動(dòng)桿菌的分離率在非發(fā)酵菌中居第二位，僅次于銅綠假單胞菌，是醫(yī)院感染的重要病原菌，其耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)［3］。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種臨床常用的抗菌藥物存在著耐藥。頭孢菌素類抗生素是臨床上常用的藥物，屬于β–內(nèi)酰胺類抗生素中的一種，116株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)第四代頭孢菌素頭孢吡肟的耐藥率為42.2%，在5種頭孢菌素中最低，對(duì)一﹑二代頭孢菌素中的頭孢唑啉﹑頭孢西丁以及三代頭孢菌素中的頭孢哌酮﹑頭孢噻肟耐藥率均大于70%，這一實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)與近幾年來我國多個(gè)地區(qū)的報(bào)道相近［4，5］，因此臨床上對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療選擇這類藥物時(shí)最好結(jié)合藥敏實(shí)驗(yàn)，慎重選擇。碳青霉烯類(亞胺培南，美羅培南，多尼培南)是治療鮑曼不動(dòng)桿菌的主要藥物［6］，楊俊等報(bào)道2008年浙江地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為81.9%，從2004年開始呈逐年上漲趨勢(shì)［7］，但本實(shí)驗(yàn)室亞胺培南的耐藥率為11.2%，明顯低于報(bào)道數(shù)據(jù)，這可能與細(xì)菌來源不同，抗生素使用習(xí)慣差異以及院內(nèi)流行株交叉感染等有關(guān)系。同屬于碳青霉烯類的美羅培南的耐藥率僅為1.7%，可以考慮作為本地區(qū)鮑曼不動(dòng)桿菌感染治療的首選藥物。美羅培南以其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、不與其他β-內(nèi)酰胺類抗生素交叉耐藥、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，成為臨床上治療鮑曼不動(dòng)桿菌重癥感染及混合感染的首選藥物之一［8］。實(shí)驗(yàn)中耐藥率最高的是利福霉素，達(dá)到了97.4%，顯然不能作為一線治療用藥。國外學(xué)者［9］建議利福平不要單獨(dú)用于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，最好與亞胺培南或舒巴坦聯(lián)合使用，可以有效防止菌株對(duì)利福平耐藥。舒巴坦是一種不可逆的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，通過抑制β-內(nèi)酰胺酶，使抗生素中的β-內(nèi)酰胺環(huán)免遭水解，此外舒巴坦還可以與細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白2(PBP2)不可逆性結(jié)合，因此增強(qiáng)其在體內(nèi)的抗菌活性［10］。本實(shí)驗(yàn)采用頭孢哌酮聯(lián)用舒巴坦后，耐藥率下降了50.9%，國外學(xué)者也證明舒巴坦與氨芐西林，阿莫西林，頭孢哌酮，亞胺培南，美諾培南等抗菌藥物協(xié)同作用后抑菌效果更加明顯［11］。國內(nèi)多家醫(yī)院對(duì)慶大霉素的耐藥率檢測(cè)均大于70%［7，12］，本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)慶大霉素耐藥率為78.5%，鏈霉素的耐藥率稍低于慶大霉素。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類耐藥的機(jī)制是產(chǎn)生了氨基糖苷鈍化酶和16SrRNA甲基化酶［13］，使氨基糖苷類抗生素失去了抗菌活性。檢測(cè)兩種喹諾酮類藥物的耐藥率也都大于70%，與本實(shí)驗(yàn)室近5年來監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)相一致［8，14］，說明喹諾酮類藥物在本地已有廣泛的耐藥性，臨床使用前應(yīng)做敏感測(cè)試，合理選擇藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，由于外膜通透屏障和藥物主動(dòng)外排泵的協(xié)調(diào)作用，使其對(duì)多種結(jié)構(gòu)不同的抗生素具有天然固有多重耐藥性［15］，此外其耐藥的機(jī)制還包括產(chǎn)生藥物滅活酶，藥物作用靶點(diǎn)改變或受到保護(hù)等［13］。由于其耐藥率逐漸上升，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)護(hù)人員和微生物界的高度重視。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解該菌在本地區(qū)的流行趨勢(shì)，針對(duì)其耐藥特點(diǎn)并結(jié)合藥物敏感實(shí)驗(yàn)，制定合理有效的治療方案。同時(shí)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)管理，嚴(yán)格掌握抗生素適應(yīng)癥，避免交叉感染，以減緩﹑防止耐藥菌株的產(chǎn)生和流行。

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