經(jīng)濾過(guò)泡拆除鞏膜瓣縫線法治療小梁切除術(shù)后濾過(guò)不良

張亦農(nóng)

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市第二人民醫(yī)院,江蘇無(wú)錫,214002)

小梁切除術(shù)是原發(fā)性青光眼的常規(guī)術(shù)式,既往由于濾過(guò)泡疤痕化影響了手術(shù)療效,隨著絲裂霉素和鞏膜瓣可拆除縫線的使用,濾過(guò)泡疤痕化的發(fā)生率已經(jīng)大大降低。但是小梁切除術(shù)后的濾過(guò)不良仍然是手術(shù)失敗的主要原因,作者應(yīng)用經(jīng)濾過(guò)泡拆除鞏膜瓣縫線法治療小梁切除術(shù)后濾過(guò)不良取得較好的療效,現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2007年1月～2008年4月收治的原發(fā)性青光眼并行小梁切除術(shù)的患者213例(214只眼),其中有12只眼在術(shù)后7～21d因?yàn)闉V過(guò)功能不良,眼壓回升快而應(yīng)用經(jīng)濾過(guò)泡鞏膜瓣縫線拆除法,占5.6%。12只眼中慢性閉角型青光眼8例,占66.7%,開(kāi)角型青光眼 3例,占25%,復(fù)發(fā)性青光眼1例,占8.3%。此12只眼均在術(shù)中同時(shí)使用0.03%～0.04%MMC結(jié)膜瓣、鞏膜瓣下放置3～5 min。8只眼同時(shí)聯(lián)合鞏膜瓣可拆除縫線,均為1針。

1.2 操作方法

眼科治療室中,準(zhǔn)備1 mL針筒1副,針尖斜面朝上,將金屬針根部與針筒塑料體部彎成約120度角,患眼滴表麻藥鹽酸奧布卡因眼液2次,裂隙燈下用針尖輕輕壓迫球結(jié)膜,發(fā)現(xiàn)鞏膜瓣縫線后,經(jīng)濾過(guò)泡表面用針尖輕挑鞏膜瓣縫線,發(fā)現(xiàn)縫線斷裂后結(jié)束操作。這時(shí)濾過(guò)泡可出現(xiàn)微微隆起,眼壓下降。如濾過(guò)泡未出現(xiàn)微微隆起,可給予局部按摩直至濾過(guò)泡出現(xiàn)微微隆起,此時(shí)如果濾過(guò)泡仍然扁平,給予拆除另外1根鞏膜瓣縫線。并可同時(shí)濾過(guò)泡附近結(jié)膜瓣下注射5-FU 5～10 mg,1次/d,3～5 d。

經(jīng)濾過(guò)泡拆除鞏膜瓣縫線法的縫線拆除時(shí)間:①對(duì)于激光斷線或拆線的時(shí)機(jī)有不同的報(bào)道[1],本組病例經(jīng)濾過(guò)泡拆除鞏膜瓣縫線的時(shí)間為術(shù)后7～21 d。②要根據(jù)眼壓回升的速度和濾過(guò)泡形態(tài)決定拆線時(shí)間。如果濾過(guò)泡扁平,眼壓回升速度快,拆線可以提早,在7d左右。③在拆除離角鞏膜緣近端縫線時(shí),時(shí)間可以相對(duì)偏晚一些,原因是近端的縫線控制的濾過(guò)量大,目的是減少因?yàn)椴鹁€后濾過(guò)功能過(guò)強(qiáng)引起的淺前房。

注意事項(xiàng):①術(shù)中MMC的濃度不要太高以免增加濾過(guò)泡漏的風(fēng)險(xiǎn)。②先拆離角鞏膜緣遠(yuǎn)端的鞏膜瓣縫線,因?yàn)檫h(yuǎn)端縫線控制的濾過(guò)量小,不易引起淺前房。③在拆近端縫線時(shí),時(shí)間應(yīng)該相對(duì)偏晚一些,因?yàn)榻说目p線控制的濾過(guò)量大,晚拆線可以減少因拆線后濾過(guò)功能過(guò)強(qiáng)引起的淺前房。④如果發(fā)現(xiàn)濾過(guò)泡功能不良應(yīng)早期濾過(guò)泡附近結(jié)膜下注射5-FU注射液。

2 結(jié) 果

2.1 前房變化情況

經(jīng)濾過(guò)泡拆除鞏膜瓣縫線法治療的12個(gè)病例中,在經(jīng)治療后的1 d,2例出現(xiàn)了淺前房,沒(méi)有出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)淺前房的病例。按Spaeth分級(jí)法,Ⅰ級(jí),周邊虹膜與角膜接觸,中央前房形成;Ⅱ級(jí),虹膜小環(huán)以內(nèi)與角膜接觸或僅瞳孔區(qū)有極淺前房;Ⅲ級(jí),虹膜及晶體前囊與角膜接觸,前房完全消失。本組2例均為Ⅰ度淺前房,給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼4次/d,1周內(nèi)前房均恢復(fù)。

2.2 治療前后眼壓變化情況

12只眼,治療前眼壓在16～28 mmHg,治療后1周,12只眼眼壓下降至6～12 mmHg。隨訪3～12個(gè)月,眼壓控制在20 mmHg以下的有11只眼,占91.7%。

2.3 濾過(guò)泡的變化

按KronfeLd法分型,Ⅰ型濾過(guò)泡為微小囊狀型,Ⅱ型為彌散扁平型,Ⅲ型為缺如型,Ⅳ型為包囊型。其中Ⅰ、Ⅱ型為功能性濾過(guò)泡,Ⅲ、Ⅳ型為非功能性濾過(guò)泡。本組治療前,12只眼的濾過(guò)泡均為Ⅲ、Ⅳ型非功能性濾過(guò)泡,治療后有11只眼濾過(guò)泡轉(zhuǎn)變?yōu)棰瘛ⅱ蛐凸δ苄詾V過(guò)泡,占91.7%。1只眼失敗原因?yàn)榛颊咭缽男圆?沒(méi)有按時(shí)復(fù)查注射5-FU。治療后早期12只眼均有濾過(guò)泡結(jié)膜微穿孔性損傷,1周后穿孔性損傷均自行修復(fù),遠(yuǎn)期均未發(fā)現(xiàn)濾過(guò)泡漏。部分病例出現(xiàn)結(jié)膜下小片出血,1周后均自行吸收。

3 討 論

青光眼小梁切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥是淺前房,早期淺前房主要是由于房水經(jīng)濾過(guò)口濾過(guò)過(guò)強(qiáng)所致。在影響濾過(guò)口流量的諸多因素中,鞏膜瓣縫線是一個(gè)重要因素。臨床觀察表明,如小梁切口通暢,術(shù)中鞏膜瓣對(duì)合附著越松,房水濾過(guò)作用越強(qiáng),眼壓降低越顯著。但術(shù)后易發(fā)生前房形成遲緩、低眼壓、睫狀體脈絡(luò)膜脫離、黃斑水腫、白內(nèi)障等并發(fā)癥。如鞏膜瓣縫合固定緊密,房水外流阻力大,前房易于恢復(fù),但術(shù)后房水濾過(guò)功能差,尤其遠(yuǎn)期眼壓難于達(dá)到理想水平,導(dǎo)致抗青光眼手術(shù)失敗。常規(guī)穿透性小梁切除術(shù)術(shù)中鞏膜瓣縫線結(jié)扎的松緊度與縫合針數(shù)很大程度上取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn),當(dāng)然術(shù)中可向前房?jī)?nèi)注入BSS液作前房形成評(píng)估,暫時(shí)測(cè)定術(shù)眼的鞏膜瓣縫合相對(duì)緊密度。同時(shí)聯(lián)合鞏膜瓣可松解縫線,術(shù)后達(dá)到預(yù)期眼壓時(shí)拆除可松解鞏膜瓣縫線。通過(guò)這些方法,已經(jīng)減少了小梁切除術(shù)后淺前房的發(fā)生率,增加了手術(shù)后的遠(yuǎn)期成功率。但是有少數(shù)病例在拆除了鞏膜瓣可松解縫線后濾過(guò)功能仍然不良,濾過(guò)泡形態(tài)為非功能型,眼壓不能下降至預(yù)期值,影響到手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。AL-Aswad等[2]提出小梁切除術(shù)后可應(yīng)用Argon或Diode激光切斷及松解鞏膜瓣縫線,以改善房水流出。但缺點(diǎn)是眼球筋膜囊必須很薄,需用特制的Hoskins鏡才能直視下經(jīng)結(jié)膜行激光切斷縫線,并且有結(jié)膜穿孔性損傷及結(jié)膜下出血的并發(fā)癥。作者嘗試應(yīng)用經(jīng)濾過(guò)泡鞏膜瓣縫線拆除法治療小梁切除術(shù)后濾過(guò)功能不良,該方法也會(huì)出現(xiàn)穿刺口球結(jié)膜穿孔性損傷及球結(jié)膜下出血,1周后均自行吸收,長(zhǎng)期觀察無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

Argon或Diode激光設(shè)備昂貴,并非所有醫(yī)院都有條件購(gòu)買,作者自行設(shè)計(jì)了經(jīng)濾過(guò)泡拆除鞏膜瓣縫線法治療小梁切除術(shù)后濾過(guò)功能不良,操作簡(jiǎn)單方便,無(wú)需購(gòu)買昂貴設(shè)備,適合任何一家已開(kāi)展顯微手術(shù)的醫(yī)院。

[1] 陳建國(guó),葉天才.鞏膜瓣縫線松解在小梁切除術(shù)的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)眼科學(xué)分冊(cè),1996,20(6):358。

[2] Higginbotham E J,Lee D A.CLinicaL guide to g Laucoma management[M].Butterworth,Heinemann,2004:402