血液凈化治療急性百草枯中毒療效的M eta分析

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診中心,江蘇南京,210029)

百草枯(PQ)是一種速效滅生型除草劑,全球使用廣泛,是目前世界上使用最廣的除草劑之一。我國自上世紀(jì)九十年代開始,隨著百草枯使用的日益增加,百草枯中毒的病例也明顯增加。中毒多因口服自殺或誤服引起,極少數(shù)為注射所致[1]。百草枯中毒后的主要表現(xiàn)為消化道粘膜損傷,肝、腎功能衰竭以及進(jìn)行性的肺間質(zhì)纖維化。目前尚無特效的治療方法,病死率極高。近年來的一些研究認(rèn)為血液凈化治療,包括血液灌流(HP)、血液透析(HD)能清除血液中的百草枯,降低血液中百草枯的濃度[2],但目前對HP或HD是否能降低百草枯中毒的病死率仍存在著爭議,特別是國外的一些早期研究都提示血液灌流和血液透析治療對百草枯中毒沒有明確的作用。本文通過循證醫(yī)學(xué)方法,對近年來國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行M eta分析,從而評價血液凈化治療在百草枯中毒治療的療效。

1 材料和方法

1.1 研究對象

國內(nèi)外自1990年～2009年間公開發(fā)表的以常規(guī)治療和常規(guī)治療聯(lián)合血液灌流(HP)或聯(lián)合血液透析(HD)方法治療百草枯中毒的相關(guān)文獻(xiàn)。分成兩部分研究:①血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析;②血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒的Meta分析。

檢索范圍:檢索范圍包括 MEDLINE、EMBASE、中國期刊網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫,以“百草枯(paraquat)” 、“血液灌流(hemoperfusion)”、“血液透析(hemodialysis)”作為關(guān)鍵詞,檢索1990年至2009年的相關(guān)文獻(xiàn)。

文獻(xiàn)入選標(biāo)準(zhǔn):①以血液灌流為治療組與常規(guī)治療作為control組的臨床研究,無明確分組的對照研究的文獻(xiàn)剔除;②以血液灌流聯(lián)合血液透析為治療組與常規(guī)治療組作為control組的臨床研究,剔除標(biāo)準(zhǔn)同上;③死亡病例為住院治療4周內(nèi)死亡的,為避免其它因素使患者致病或致死,剔除隨訪時間過長的病例;④血液灌流和血液透析治療為發(fā)病12 h內(nèi)進(jìn)行的,超過時間的病例剔除。⑤中文文獻(xiàn)選擇發(fā)表于核心源期刊的文章。⑥常規(guī)治療組:采取洗胃(包括使用白陶土或活性炭洗胃)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、對癥支持等治療。血液灌流組:在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流治療。血液灌流+血液透析組:在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液灌流+血液透析治療。⑦數(shù)據(jù)提取嚴(yán)格按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,對入選的研究均使用設(shè)計好的表格進(jìn)行資料的提取,每項研究以死亡病例數(shù)作為事件數(shù)。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理

使用循證醫(yī)學(xué)的專用軟件RevM an4.2版本進(jìn)行Meta分析,首先對各研究結(jié)果間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(I2)。如各研究間無異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)(fixed)模型進(jìn)行Meta分析,反之則采用隨機(jī)效應(yīng)(random)模型。其次,計算合并效應(yīng)尺度,本研究所含病例為計數(shù)資料采用相對風(fēng)險度(RR)及 95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

在上述檢索范圍內(nèi)檢索到“百草枯+血液灌流”或“百草枯+血液透析”相關(guān)文獻(xiàn)共615篇,。經(jīng)過篩選,共有15項隨機(jī)對照研究符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)[3-17]。本研究分成兩項內(nèi)容進(jìn)行比較分析:①血液灌流方法治療百草枯中毒的療效;②血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒的療效。

2.2 Meta分析結(jié)果

①血液灌流治療百草枯中毒的Meta分析,共8項對照研究包括343例患者,其中常規(guī)治療組共157例,死亡119例;常規(guī)治療聯(lián)合血液灌流組共186例,死亡81例。從分析結(jié)果可見異質(zhì)性檢驗χ2=14,df=7(P=0.05),I2=50%,表明該8項研究間具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型分析。療效的合并評估值具有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)果提示常規(guī)治療聯(lián)合血液灌流治療百草枯中毒可降低百草枯中毒的死亡率。②血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒的Meta分析結(jié)果共7項研究包含286例患者,其中常規(guī)治療組共113例,死亡86例;血液灌流聯(lián)合血液透析組共173例,死亡72例。分析結(jié)果表明該7項研究間具有同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型。療效的合并評估值具有顯著性差異(P<0.01)。結(jié)果提示血液灌流聯(lián)合血液透析治療百草枯中毒可降低百草枯中毒的死亡率。③偏倚分析:雖然不同時期采取的治療方案存在差異,但對于納入本研究的15篇文獻(xiàn)從倒漏斗圖來看,不存在明顯的偏倚。

3 討 論

百草枯(1,1'二甲基4,4'二氯二吡啶)是中等毒類的除草劑,正常使用安全,人類中毒后死亡率極高。大多數(shù)患者對其毒性不了解,臨床上常見因一時沖動導(dǎo)致中毒的病例。目前百草枯中毒的治療主要包括洗胃導(dǎo)瀉,糖皮質(zhì)激素,免疫抑制劑以及保護(hù)臟器功能等,無特效的解毒劑,大部分的治療無效,主要原因在于百草枯中毒的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前的知識認(rèn)為百草枯為一種電子受體,在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基,對人體細(xì)胞產(chǎn)生損傷是百草枯毒性作用的基礎(chǔ),其致命的死亡原因是不可逆的肺間質(zhì)纖維化和多器官功能障礙綜合征(MODS)。近來的一些研究顯示,百草枯毒性作用與其血漿濃度以及攝入量有關(guān)系[21],在早期血漿濃度還沒達(dá)到峰值時,采取血液凈化治療能部分吸附和清除血液中的毒物、游離的自由基以及細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)等,從而達(dá)到減少毒物和自由基的毒性作用以及保護(hù)臟器的作用。

HP通過活性炭或合成樹脂等材料的吸附作用,清除循環(huán)中的毒物。Sae-Yong Hongd[2]以及Jung Chan Lee[18]的研究顯示,HP能有效地降低血中百草枯的濃度。本文納入的文獻(xiàn)分析結(jié)果提示,HP治療較常規(guī)治療能顯著降低患者的死亡率。由于百草枯中毒會引起組織細(xì)胞釋放一系列的炎癥因子、炎癥介質(zhì),以及直接損傷腎功能等,近來越來越多的學(xué)者采用HP+HD的方法,從本文的結(jié)果來看,HP+HD治療較常規(guī)治療也可降低患者的死亡率。但是目前尚無HP和HP+HD治療百草枯中毒的比較研究。血液凈化治療雖然能降低百草枯的血液濃度,但 L.Senarathna等[21]的研究顯示,血漿百草枯濃度水平的降低并不能降低患者的死亡率。百草枯攝入后,數(shù)小時內(nèi)即迅速分布全身組織,特別是肺,與組織結(jié)合或被轉(zhuǎn)運入細(xì)胞內(nèi),不能很好地清除。所以,目前認(rèn)為百草枯中毒的預(yù)后與攝入量、中毒時間等有密切相關(guān)性,應(yīng)盡早盡快清除毒物。進(jìn)行血液凈化治療時,目前建議6 h內(nèi)進(jìn)行較好。至于延長灌流時間的效果,Ja-Ryong Koo等[19]的研究則提示持續(xù)的HP治療也不能降低患者死亡率。由于中毒的臨床研究比較特殊,不能在臨床上直接實施,只能在不斷積累病例的基礎(chǔ)上進(jìn)行,故本文檢索到的文獻(xiàn)樣本量也不大。但從結(jié)果來看,納入本文的15項臨床對照研究經(jīng)循證醫(yī)學(xué)M eta分析,提示血液凈化治療百草枯中毒能降低死亡率,提高生存率,是目前治療百草枯中毒的有效方法。本文未檢索到符合納入標(biāo)準(zhǔn)的外文文獻(xiàn),考慮與國外一些國家禁止或限制百草枯的使用有關(guān)。至于采取HP還是HP+HD的效果更好,有待進(jìn)一步研究。百草枯中毒的救治仍需急診內(nèi)科醫(yī)生更深入的研究,以找到百草枯中毒致病的靶點,從而找到解決良方。

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