淺述舍曲林的臨床應(yīng)用及進(jìn)展

張麗梅，季 波，張方予，葉思款

舍曲林(Sertraline)是選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制藥，為中國(guó)藥典收載品種，主要用于治療抑郁癥或預(yù)防其發(fā)作，也用于治療強(qiáng)迫癥。近年來(lái)，舍曲林被證實(shí)能顯著改善焦慮、擔(dān)心等焦慮障礙，以及進(jìn)食障礙、軀體形式障礙、精神分裂癥等。舍曲林在治療劑量?jī)?nèi)不抑制自身代謝，劑量與濃度呈線性關(guān)系，不良反應(yīng)少且輕微，較其他5-HT再攝取抑制劑更易掌握。

1 藥效學(xué)

舍曲林是一種選擇性的5-HT攝取抑制劑，臨床上常用其鹽酸鹽。其作用機(jī)制與其對(duì)中樞神經(jīng)元5-HT重?cái)z取的抑制有關(guān)。在臨床劑量下，舍曲林阻斷人血小板對(duì)5-HT的攝取。研究提示，舍曲林是一種強(qiáng)效和有選擇性的神經(jīng)元5-HT重?cái)z取抑制劑，對(duì)去甲腎上腺素和多巴胺僅有微弱影響。體外研究顯示，舍曲林對(duì)腎上腺素能受體(α1、α2、β)、膽堿能受體、GABA受體、多巴胺能受體、組胺受體、5-HT 能受體(5HT1A、5HT1B、5HT2)或苯二氮艸卓受體沒(méi)有明顯的親和力。同時(shí)，舍曲林對(duì)單胺氧化酶無(wú)抑制作用［1］。

2 藥代動(dòng)力學(xué)

舍曲林達(dá)峰時(shí)間為6～8 h，經(jīng)肝代謝，故肝功能不全者用量宜小。舍曲林經(jīng)腎排泄，但腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，只需注意觀察即可。其半衰期為22～36 h，由于半衰期比氟西汀短，故突然停藥時(shí)血藥濃度下降較快，易引發(fā)戒斷癥狀。在服用同樣劑量的舍曲林時(shí)，女性和老年男性的血藥濃度比青年男性高［2］，故青年男性更易出現(xiàn)舍曲林的不良反應(yīng)。

3 臨床應(yīng)用

3.1 抑郁癥 舍曲林治療抑郁癥的療效與三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)相當(dāng)，而抗膽堿作用、體質(zhì)量增加、對(duì)心臟的影響及鎮(zhèn)靜等不良作用較TCA輕，可作為治療抑郁癥的一線用藥［3］。舍曲林能改善焦慮或抑郁患者的心理應(yīng)急情況，避免或減少冠脈痙攣;且可以改善心率的變異性，提高自主神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，可以減少惡性心律失常的幾率，并且能夠產(chǎn)生抗血小板和保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用［8］，顯效快、安全性高、不良反應(yīng)輕微?？芍委熞钟舭Y、精神病性抑郁［4］、憂郁性抑郁癥、難治性抑郁癥［5］、更年期焦慮抑郁［6-7］，改善急性冠脈綜合征伴有焦慮或抑郁癥患者的預(yù)后［8］、阿爾茨海默病伴發(fā)抑郁癥狀［9］。

3.2 焦慮障礙 加拿大精神病協(xié)會(huì)推薦，舍曲林對(duì)以下焦慮障礙都是一線治療藥物［10］，包括驚恐障礙、廣泛性焦慮癥［11］、強(qiáng)迫癥［12］、社交恐怖癥［13］和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙［14］。舍曲林能有效改善社交恐懼癥患者的恐懼、回避和警覺性增高，在急性期用舍曲林治療對(duì)一些生理癥狀如臉紅、心悸的改善優(yōu)于發(fā)抖和出汗［13］，通過(guò)改變單核細(xì)胞溶菌酶的活性而降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者糖皮質(zhì)激素的敏感性［14］，無(wú)明顯心血管不良反應(yīng)，可作為一種新型、高效、安全的抗焦慮劑，尤適用于老年患者［11］。

3.3 帕金森病的協(xié)同治療 李勇杰［15］證明，5-HT具有協(xié)同基底節(jié)多巴胺神經(jīng)元活動(dòng)、功能上補(bǔ)償多巴胺遞質(zhì)缺乏的作用。嚴(yán)重的行動(dòng)遲緩型帕金森病同時(shí)缺乏多巴胺和5-HT，應(yīng)用舍曲林50 mg/d能增加突觸間隙5-HT濃度，有明顯療效。

4 在其他疾病的新應(yīng)用

4.1 功能性消化不良(FD) 一般認(rèn)為，除了胃腸動(dòng)力失衡外，精神心理因素在FD發(fā)病機(jī)理中占有重要地位［16］。舍曲林能迅速緩解患者的焦慮情緒，降低內(nèi)臟的高敏感性，消除身體不適［17］。黃學(xué)軍［18］、王紅舉［19］等報(bào)道，舍曲林具有抗抑郁作用，治療功能性消化不良的臨床療效顯著，聯(lián)合中藥的效果更好，不良反應(yīng)少。

4.2 緊張性頭痛 以額、顳、頂、枕鈍痛為臨床特征的原發(fā)性頭痛，患者常有頭頂壓迫感，頭周緊束感和預(yù)枕僵硬感。李衍濱［20］等用鹽酸舍曲林治療，以觀察其療效和耐受性，結(jié)果顯示舍曲林能有效治療慢性緊張性頭痛。

4.3 早泄 舍曲林?jǐn)M5-HT能，通過(guò)激動(dòng)5-HT2A受體而抑制射精。有研究者給52例早泄患者服用舍曲林(平均14 mg/d)或安慰劑，治療8周發(fā)現(xiàn)，舍曲林的射精潛伏期平均延長(zhǎng)4～5 min，而安慰劑僅延長(zhǎng)不足1 min，提示舍曲林能治療早泄。王濤等［21］通過(guò)研究對(duì)比，證明舍曲林與鹽酸氟西汀一樣，也有良好的治療早泄作用，但舍曲林具有更好的患者依從性。

4.4 性變態(tài) 戀童癖是以青春期以前(13歲以前)的兒童作為性對(duì)象，用舍曲林130 mg/d治療有效。露陰癖是在異性生人面前暴露自己的性器官，以滿足性欲。用舍曲林100 mg/d治療有效。

4.5 病理性遺精 舍曲林治療病理性遺精療效顯著，起效快，安全性好，值得臨床推廣［22］。

4.6 治療心境惡劣 劉建成［23］等給予舍曲林起效劑量25 mg/d，5～7 d加至50～150 mg/d，每早服用1次，療效肯定，不良反應(yīng)少，安全性、依從性好。

4.7 治療腸易激綜合征 尹秀琴［24］、山惠明［25］分別用理氣湯和雙歧三聯(lián)活菌聯(lián)合治療，療效顯著，不良反應(yīng)小。

4.8 膽汁淤積性瘙癢 Marlyn等［26］研究證明，舍曲林可作為此病的一線用藥。

4.9 軀體形式障礙 既往多以阿米替林治療，但不良反應(yīng)較大。舍曲林可選擇性抑制中樞神經(jīng)突觸前膜對(duì)5-HT再攝取，直接抑制多巴胺再攝取，從而增加突觸間隙有效的5-HT和DA，具有很好的抗抑郁、改善軀體癥狀和認(rèn)知功能的作用。趙亮［27］研究觀察舍曲林治療軀體形式障礙的臨床療效和安全性，發(fā)現(xiàn)舍曲林治療此病安全有效，不良反應(yīng)輕微。岳英等［28］總結(jié)了舍曲林的擴(kuò)大適應(yīng)證范圍，包括物質(zhì)依賴，如阿片類戒斷癥狀，乙醇、煙草依賴等。

5 使用建議

舍曲林的臨床應(yīng)用廣泛，使用時(shí)宜從小劑量(25～50 mg)開始［29］，逐漸增至 50 ～200 mg。由于5-HT選擇性再攝取抑制劑相互無(wú)干擾，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和治療無(wú)效時(shí)，不需藥物清洗期，直接換用另一種5-HT選擇性再攝取抑制劑往往有效。舍曲林一般要在2～4周后發(fā)揮療效，有必要的話，治療開始時(shí)，可配伍應(yīng)用適當(dāng)劑量的苯二氮艸卓類藥物，能迅速控制癥狀，嚴(yán)防產(chǎn)生依賴性［30］。

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