經(jīng)外周靜脈穿刺與中心靜脈置管的臨床應(yīng)用進(jìn)展

姚琴芳

(上海市浦東新區(qū)南匯中心醫(yī)院,上海 201300)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central catheters,PICC)和中心靜脈置管(Central Venous Catheters,CVC)是臨床醫(yī)學(xué)上普遍接受和廣泛使用的兩種靜脈置管法。進(jìn)入20世紀(jì)90年代后期,對(duì)于上述兩種方法的使用和成效的研究使得人們對(duì)于這兩種方法之間的優(yōu)劣、適用范圍有了更深一步的認(rèn)識(shí)?，F(xiàn)就臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展綜述如下。

1 PICC的定義及置管方法

1.1 PICC的定義 PICC是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,并使其頂端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導(dǎo)管植入術(shù)。常用于腸外營(yíng)養(yǎng)、抗生素、高滲透壓溶液或化學(xué)藥物的長(zhǎng)期治療[1]。常用的置管靜脈:首選貴要靜脈,其次選正中靜脈、頭靜脈[2]。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurse Society,INS)建議PICC留置時(shí)間是48 h～1年。

1.2 PICC的置管方法 肘正中靜脈置管法:讓患者平臥,上臂外展90°即水平位,用軟尺測(cè)量,從穿刺點(diǎn)到胸鎖關(guān)節(jié)處向下至第三肋間隙的長(zhǎng)度,為插管長(zhǎng)度。經(jīng)肘正中靜脈為穿刺點(diǎn)與皮膚呈15～30°角度直刺血管[3]。操作者由靜脈穿刺技術(shù)熟練,經(jīng)過培訓(xùn)的主管護(hù)師進(jìn)行,選擇合適血管,制訂置管操作預(yù)案[4]。

1.3 PICC置管的禁忌證和適應(yīng)證

1.3.1 禁忌證 ①患者身體條件不能承受置管操作,如凝血機(jī)制障礙、免疫抑制者;②已知或懷疑患者對(duì)導(dǎo)管所含成分過敏者;③既往在預(yù)定插管部位有放射治療史者;④既往在插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史者;⑤局部組織因素影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者。

1.3.2 適應(yīng)證 ①需要長(zhǎng)期靜脈輸液,但外周淺靜脈條件差或不易穿刺成功者;②需反復(fù)輸入刺激性藥物,如化療藥等;③長(zhǎng)期輸入高滲性或黏度較高的藥物,如高糖、脂肪乳、氨基酸等;④需要多次采集靜脈血樣者[5]。

2 CVC的定義及置管方法

2.1 CVC的定義 CVC系指末端位于大的中心靜脈的任何靜脈導(dǎo)管。中心靜脈通道是由導(dǎo)管頭的位置所定義而不是插入位置來定義[6]。常用的置管靜脈:鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈等。CVC操作常由醫(yī)師操作。INS建議CVC留置時(shí)間48 h～4周。

2.2 CVC的置管方法

2.2.1 鎖骨下靜脈置管法 患者去枕平臥,頭偏向?qū)?cè),頭后仰,以鎖骨頭至肩鎖關(guān)節(jié)外1/3處,鎖骨下緣第一肋間隙為穿刺點(diǎn),與皮膚呈30～40°角度進(jìn)針[3]。

2.2.2 頸內(nèi)靜脈穿刺法 以鎖骨為底、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)頭為內(nèi)側(cè)邊、胸鎖乳突肌外側(cè)頭為外側(cè)邊所圍成的動(dòng)脈三角為頂點(diǎn)進(jìn)針,與皮膚呈30～50°角度朝同側(cè)髂前上棘或乳頭方向進(jìn)入4 cm左右,進(jìn)入血管[7]。

2.3 CVC置管的適應(yīng)證 ①較大手術(shù),嚴(yán)重失血性休克及煩躁不安的危重患者;②腫瘤患者長(zhǎng)期進(jìn)行化療藥物治療;③應(yīng)用于血液透析和人工肝血漿置換治療,維持血管通路[3];④適用于患者血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、采血,提供急救通道[8]。

3 PICC和CVC在臨床中的應(yīng)用

3.1 PICC置管的穿刺成功率高于CVC置管 PICC穿刺點(diǎn)在外周靜脈,比較直觀。一次置管成功率高。穿刺常選擇肘靜脈,可看到和捫及,其周圍無重要組織結(jié)構(gòu),操作創(chuàng)傷小,流程簡(jiǎn)單。只要經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士便可完成操作,穿刺危險(xiǎn)性小;CVC置管的穿刺部位相對(duì)較深,看不見,摸不清,定位相對(duì)困難,且解剖復(fù)雜,鄰近重要臟器多,易誤入動(dòng)脈造成皮下血腫、氣胸或血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥,并且必須由醫(yī)師來操作。李潔等[9]比較了PICC與CVC兩種方法在老年腦血管意外患者中的應(yīng)用,分別觀察了PICC 56例和CVC 48例,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),首次穿刺置管成功率PICC組89.3%,CVC組為64.6%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周艷東等[10]將100例外科患者隨機(jī)分為CVC組和PICC組,研究結(jié)果顯示,PICC組總置管成功率96%,CVC組總置管成功率76%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。周守鳳等[11]的研究中也得出了相同的結(jié)論,PICC組一次置管的成功率為97.5%,CVC組一次置管成功率為86.6%,一次性置管成功率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 PICC操作時(shí)間短于CVC PICC置管的靜脈在外周,能夠觸摸到,操作簡(jiǎn)單,而CVC置管的靜脈相對(duì)較深,解剖復(fù)雜。田景華[12]對(duì)比PICC和CVC在惡性腫瘤患者中臨床應(yīng)用情況,67例設(shè)為PICC組,89例設(shè)為CVC組。結(jié)果表明,PICC置管組平均操作時(shí)間為(15.20±4.34)min,CVC置管組為(27.71±4.01)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐詠梅等[13]比較PICC和CVC在臨床應(yīng)用,分別觀察PICC患者34例和CVC患者30例。研究結(jié)果顯示,PICC組平均操作時(shí)間為12 min,CVC組為24 min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃鳳形等[14]比較PICC和CVC在急性腦血管病患者治療中的優(yōu)劣,分別觀察記錄PICC患者59例和CVC患者52例,PICC組平均操作時(shí)間為10 min,CVC組為21 min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)于CVC置管 由于PICC管徑小,對(duì)血管刺激性小,可留置較長(zhǎng)的時(shí)間,一般可留置半年以上,最多可放置1年,因此較適用于需要長(zhǎng)期靜脈治療的患者。而CVC置管由于部位較深,一般留置時(shí)間最長(zhǎng)不超過2個(gè)月,否則會(huì)增加感染發(fā)生。葉彥等[2]隨機(jī)選取PICC置管95例和CVC置管107例,研究結(jié)果顯示,PICC導(dǎo)管留置時(shí)間平均為(119.95±11.05)d,CVC導(dǎo)管留置時(shí)間為(38.78±9.25)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。彭觀娣[15]選擇了惡性腫瘤患者進(jìn)行PICC置管與CVC置管的效果比較,將96例患者隨機(jī)分兩組,49例采用PICC置管,47例采用CVC置管,結(jié)果發(fā)現(xiàn),PICC組導(dǎo)管留置時(shí)間平均(112.2±68.7)d,CVC組的留置時(shí)間平均(48.0±26.2)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在魯靜[16]的研究中,也得出了相同的結(jié)論。由此得知,留置時(shí)間與導(dǎo)管的直徑大小有直接的關(guān)系。

3.4 PICC置管與CVC置管并發(fā)癥的比較

3.4.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義:我國(guó)衛(wèi)生部于2001年頒布了《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》試行版,對(duì)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床診斷做出說明,符合下述3條之一即可診斷:①靜脈穿刺部位有膿液排出,或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現(xiàn));②沿導(dǎo)管的皮下行走部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外力因素所致;③經(jīng)血管介入性操作,發(fā)熱高于38℃,局部有壓痛,無其他原因可解釋。常見的感染細(xì)菌:一般是常駐菌,是指可以長(zhǎng)久駐在皮膚表面,數(shù)量一般較為恒定,如:表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、棒狀桿菌(類白喉或似棒狀桿菌)、克雷伯氏-腸桿菌組等。導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管長(zhǎng)度有密切的聯(lián)系,對(duì)于長(zhǎng)度較短的CVC管,細(xì)菌極易與人體接觸,導(dǎo)致疼痛、紅斑等癥狀的感染,引起的損傷也較大;而PICC由于管道較長(zhǎng),正好彌補(bǔ)了CVC短管的缺陷,損傷較小,感染機(jī)率低。楊小娟[17]比較PICC與CVC置管并發(fā)癥的研究中,將92例惡性腫瘤患者分兩組,52例采用PICC置管,40例采用CVC置管,CVC組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染6例,PICC組無導(dǎo)管相關(guān)性感染病例,結(jié)果表明PICC置管的導(dǎo)管相關(guān)性感染率低于CVC置管。陳碧秀[18]研究PICC與CVC兩種方法在燒傷患者輸液和營(yíng)養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果,隨機(jī)分為PICC組30例和CVC組30例,結(jié)果顯示,CVC組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染2例,PICC組無導(dǎo)管相關(guān)性感染病例,說明PICC組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染低。邱永珍[19]研究PICC和CVC置管在重型顱腦損傷患者中的效果,將76例置管患者隨機(jī)分為PICC組38例和CVC組38例,結(jié)果顯示,CVC組發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染3例,PICC組無導(dǎo)管相關(guān)性感染病例,說明PICC發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染低。由于CVC置管隧道短,導(dǎo)管短,細(xì)菌容易入侵。CVC損傷大,容易引起感染的概率大,局部的病原菌沿導(dǎo)管向體內(nèi)遷移,而PICC管長(zhǎng),損傷小,容易引起感染的概率小。

3.4.2 導(dǎo)管堵塞 導(dǎo)管堵塞通常是由于以下原因:護(hù)士置管技術(shù)不熟練;封管技術(shù)及封液技術(shù)不熟練;長(zhǎng)期輸入大量高濃度;藥物配伍禁忌;部分患者稠度高導(dǎo)致的血栓[20]。PICC因其管徑比CVC小,流速比CVC慢,堵塞的概率較CVC高,對(duì)于一般操作不熟練的護(hù)士來說,很容易發(fā)生血栓引起導(dǎo)管堵塞。楊小娟[17]比較PICC與CVC置管的并發(fā)癥中,將92例惡性腫瘤患者分兩組,A組(52)采用PICC置管;B組(40)采用CVC置管,結(jié)果,PICC組導(dǎo)管堵塞12例,CVC組導(dǎo)管堵塞2例,表明PICC導(dǎo)管阻塞發(fā)生頻率比CVC組發(fā)生頻率高。葉彥等[2]隨機(jī)選取PICC置管95例和CVC置管107例,結(jié)果,PICC組導(dǎo)管阻塞12例,CVC組導(dǎo)管阻塞5例,表明PICC導(dǎo)管阻塞發(fā)生頻率比CVC組發(fā)生率高。李巍[20]分析和比較PICC與CVC堵塞原因及防止措施中,共使用PICC和CVC計(jì)254例,結(jié)果,PICC堵管33例,CVC堵管19例。PICC導(dǎo)管本身管徑小,流速慢的特點(diǎn)決定了其容易引起導(dǎo)管堵塞,同時(shí)操作技能的不熟練和患者本身的特征也會(huì)加大PICC置管方法導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞的可能性,CVC導(dǎo)管對(duì)于PICC而言,導(dǎo)管堵塞的可能性相對(duì)較低。

3.4.3 機(jī)械性靜脈炎 機(jī)械性靜脈炎的臨床癥狀表現(xiàn)為:手臂內(nèi)側(cè)局部出現(xiàn)紅腫、疼痛。主要是由于操作者重視穿刺是否成功而忽略了置管后的維護(hù)和健康教育,或者患者手臂穿刺側(cè)用力過度,血管與導(dǎo)管出現(xiàn)機(jī)械摩擦,而導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎[18]。PICC置管部位主要在前臂,CVC主要的置管部位在頭頸內(nèi)側(cè)或鎖骨下,相比較而言,手部更容易發(fā)生導(dǎo)管和血管的摩擦,置管的路徑較長(zhǎng),因此PICC置管方法下發(fā)生的機(jī)械性靜脈炎可能性較高。邱永珍[19]研究PICC和鎖骨下靜脈置管在重型顱腦損傷患者中的效果,將76例置管患者隨機(jī)分為PICC組38例和CVC組38例,結(jié)果顯示PICC組機(jī)械性靜脈炎病例5例,CVC組機(jī)械性靜脈炎病例2例。汪素萍等[21]將180例腫瘤患者隨機(jī)分為PICC組(88例)和CVC組(92例),其中前者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生10例,后者無靜脈炎病例,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陳碧秀[18]隨機(jī)將燒傷科住院患者分為PICC組30例和CVC組30例,結(jié)果顯示,PICC發(fā)生機(jī)械性靜脈炎2例,CVC無機(jī)械性靜脈炎。因此,PICC置管方法下發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的概率的確比CVC置管方法下機(jī)械性靜脈炎發(fā)生概率高。患者在置管后的一些用力或者是活動(dòng)都會(huì)對(duì)手臂上的置管帶來一定的壓力,導(dǎo)致置管和血管之間的摩擦,最終產(chǎn)生靜脈炎。

3.4.4 氣胸 胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成,是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損,空氣進(jìn)入胸膜腔,稱為氣胸。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高,甚至負(fù)壓變成正壓,使肺臟壓縮,靜脈回心血流受阻,產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。由胸外傷、針刺治療等所引起的氣胸,稱為外傷性氣胸。臨床癥狀為:表情緊張、胸悶、胸痛、氣急、心慌、煩躁不安、紫紺、冷汗、脈快等。氣胸患者主要見于置管時(shí)刺穿胸膜所致,由于CVC置管的位置有眾多重要組織,因此在操作時(shí)稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致氣胸。徐詠梅等[13]分別觀察PICC患者34例和CVC患者30例,PICC組無氣胸患者,CVC組1例氣胸患者。邱永珍[19]研究結(jié)果為PICC組無氣胸病例,CVC組氣胸病例2例。符黎虹等[22]研究結(jié)果顯示,CVC組發(fā)生氣胸有5例,PICC組在置管過程中未發(fā)現(xiàn)氣胸患者,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,PICC操作位置集中在手臂內(nèi)側(cè),離肺部組織較遠(yuǎn),基本不會(huì)引起氣胸,但是CVC操作部位則大多在鎖骨附近,通常會(huì)涉及肺部組織,因此使用CVC置管發(fā)生氣胸的可能性會(huì)急劇升高。

3.4.5 動(dòng)脈損傷 置管時(shí),頸部動(dòng)脈損傷的可表現(xiàn)為:①噴射性出血,血液從損傷的傷口呈噴射狀出血,血液鮮紅,這多為動(dòng)脈側(cè)壁的損傷;②搏動(dòng)性腫塊,若頸部皮膚及軟組織受損不大,迅速可自行閉合,但動(dòng)脈一旦受損是不能自行閉合的,血液從血管破損處流至軟組織及皮下,迅速形成一大血腫,血腫到壓迫損傷的動(dòng)脈裂口,使出血逐漸減少甚至停止。動(dòng)脈損傷在CVC置管方法下常見的原因是因?yàn)槠渲霉芪恢梅植贾S多重要組織,一旦操作不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷,動(dòng)脈損傷就是其中的一種。周艷東等[10]將100例外科患者隨機(jī)分為CVC(50例)組和PICC組(50例),結(jié)果顯示,PICC組無動(dòng)脈損傷病例,CVC組有5例動(dòng)脈損傷。邱永珍[19]研究顯示,PICC組無動(dòng)脈損傷,CVC組有2例動(dòng)脈損傷。葉彥等[2]隨機(jī)選取PICC置管95例和CVC置管107例,結(jié)果PICC組無動(dòng)脈損傷患者,CVC組動(dòng)脈損傷7例。

4 小結(jié)

對(duì)于PICC和CVC的臨床應(yīng)用,我們應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況和具體需要進(jìn)行判斷操作。CVC的靜脈解剖位置復(fù)雜,涉及的人體重要組織眾多,操作難度大,很有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,使其在臨床應(yīng)用中受到一定限制。PICC在并發(fā)癥、置管安全性方面明顯優(yōu)于CVC,在臨床應(yīng)用越來越普遍,有取代CVC的趨勢(shì)。但是同時(shí),PICC在導(dǎo)管阻塞、機(jī)械性靜脈炎的并發(fā)癥發(fā)生率并不比CVC發(fā)生率低,并且液體流速慢,不能取代CVC[23]。為減少在使用過程中并發(fā)癥的發(fā)生率,我們要做到:①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證;②插管前準(zhǔn)確評(píng)估患者的凝血機(jī)制、選擇直而粗的血管;③插管時(shí)嚴(yán)格無菌操作;④采用科學(xué)的定位、正確的固定,有效的沖管、封管方法;⑤及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理。在臨床護(hù)理工作中要善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn),只要護(hù)理得當(dāng),仍然可以達(dá)到減輕患者痛苦、減少經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)和保護(hù)外周血管的目的[1]。

(本文在撰寫過程中得到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部張曉菊老師悉心指導(dǎo),特此感謝！)

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