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    丘余良主任治療IgA 腎病急性發(fā)作期經(jīng)驗(yàn)

    2021-12-02 18:21:35指導(dǎo)丘余良
    福建中醫(yī)藥 2021年10期
    關(guān)鍵詞:風(fēng)熱中焦三焦

    李 榕 指導(dǎo):丘余良

    (福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州 350004)

    IgA 腎?。╥mmunoglobulin A nephropathy)又稱Berger 病,是免疫復(fù)合物IgA 沉積于腎小球系膜區(qū),導(dǎo)致以肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)樘卣鞯脑l(fā)性腎小球疾病。 丘余良主任是福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師、福建省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病分會(huì)委員,從事中醫(yī)腎病臨床診療二十六載,擅長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟疾病,在IgA 腎病中西醫(yī)結(jié)合診治方面頗有心得。 對(duì)于IgA 腎病的急性發(fā)作期,丘余良主任常采用三焦辨證治療,在治療中屢獲良效[1],現(xiàn)總結(jié)如下。

    1 IgA 腎病急性發(fā)作期的病因病機(jī)

    1.1 中醫(yī)病因 根據(jù)該病的證候特點(diǎn),該病多屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)水”“腎風(fēng)”“水腫”“尿血”等病的范疇。丘余良主任結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)理論,認(rèn)為導(dǎo)致IgA腎病急性發(fā)作的常見病因主要包括三個(gè)方面:一是感受風(fēng)寒或者風(fēng)熱,侵入肺衛(wèi)上焦;二是飲食不潔、濕熱或暑濕之邪蘊(yùn)于中焦脾胃;三是濕熱、濕毒下注膀胱,或瘀血蘊(yùn)結(jié)下焦。

    1.2 中醫(yī)病機(jī) 丘余良主任認(rèn)為本病多以邪實(shí)為主, 總體病機(jī)為機(jī)體因正氣不足時(shí)外感風(fēng)熱之邪,或因飲食勞倦損傷脾、腎、肝。 風(fēng)熱或者濕熱內(nèi)擾脈絡(luò),瘀血阻滯脈絡(luò),血溢脈外,或者氣虛無力統(tǒng)血,血隨尿而出,而成“尿血”;濕熱壅滯腰部,經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不暢,或者腎虛腰府失養(yǎng),而成“腰痛”;邪實(shí)必傷正氣,正虛易受邪侵,兩者互為因果,而導(dǎo)致疾病遷延不愈,病情漸重。IgA 腎病急性發(fā)作期的中醫(yī)病機(jī)主要包括三個(gè)方面。

    1.2.1 上焦受邪 風(fēng)邪夾熱邪外襲,兩邪相合,傷于肺衛(wèi)上焦;或者由風(fēng)寒之邪侵襲入里,郁閉于內(nèi),化熱灼肺?!端貑枴ぬ庩柮髡摗吩疲骸皞陲L(fēng)者,上先受之”。 上焦受邪,風(fēng)熱邪氣壅結(jié)于咽喉或內(nèi)舍于肺,肺失宣發(fā),則出現(xiàn)鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰、咽痛;邪氣客于衛(wèi)表,阻遏衛(wèi)氣宣發(fā),可出現(xiàn)發(fā)熱;繼而熱邪下傳膀胱,水道不利,熱結(jié)下焦,脈絡(luò)損傷,血隨尿出,可出現(xiàn)血尿、尿濁;甚至水濕泛溢于肌膚,而發(fā)為水腫。 亦可因感受風(fēng)寒之邪,郁閉肺氣,肺失通調(diào),脾失傳輸,腎不主水,三焦氣化不利,水濕泛溢于肌膚而出現(xiàn)尿少、水腫。

    1.2.2 中焦受邪 《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”。丘余良主任認(rèn)為IgA 腎病患者可因?yàn)轱嬍巢粷嵒蝻嬍巢还?jié)導(dǎo)致濕濁內(nèi)生,也可由于感受暑濕之邪或風(fēng)濕外襲,導(dǎo)致中焦脾胃損傷,運(yùn)化失司,氣機(jī)不通,升降受納失常,而出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振、胸脘痞悶等癥;當(dāng)濕熱邪氣下迫大腸,大腸氣機(jī)受阻,而出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不適;腰為腎府,邪入下焦,濕濁黏滯于此,有礙陰陽,壅滯經(jīng)脈,阻遏氣血運(yùn)行,則出現(xiàn)腰酸腰痛;濕熱內(nèi)蘊(yùn),腎絡(luò)受損,血不循經(jīng),溢出脈外,血與精微隨溺而下,則出現(xiàn)尿血、尿濁、尿中泡沫增多。

    1.2.3 下焦受邪 IgA 腎病患者若是攝生不慎,易導(dǎo)致濕毒之邪外襲,循溺道上行,先入膀胱,進(jìn)而侵犯腎臟;或脾氣不振,運(yùn)化失司,濕熱內(nèi)生,下注膀胱。 濕熱、濕毒戀于膀胱,可致水道不利,癥見尿頻,尿急,小便欲出未出;若濕熱之邪損傷血絡(luò),血溢脈外,則表現(xiàn)為尿血、尿道灼痛等癥狀;若濕熱郁蒸,外淫肌表,則可見發(fā)熱惡寒;若濕熱、濕毒之邪由膀胱循經(jīng)上犯于腎,邪毒蘊(yùn)結(jié)于下焦腰府經(jīng)絡(luò),以致經(jīng)氣不暢,氣血郁阻難行,不通則痛,則發(fā)為腰酸腰痛。

    2 IgA 腎病急性發(fā)作期的三焦辨治

    丘余良主任認(rèn)為IgA 腎病反復(fù)急性發(fā)作是導(dǎo)致該病遷延難愈、逐步進(jìn)展的主要因素。 《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)篇》云:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”。針對(duì)IgA 腎病急性發(fā)作期證候及病位特點(diǎn),結(jié)合導(dǎo)致本病的病因、病機(jī)及脈證,丘余良主任治療上主張采用三焦辨證,因證辨治。

    2.1 上焦辨治 IgA 腎病急性發(fā)作期的上焦病證因其受邪特點(diǎn)不一,可分為感受風(fēng)寒與風(fēng)熱而不同,亦有部分患者因感受風(fēng)寒不解,入里化熱。 風(fēng)寒證和風(fēng)熱證,患者皆可見尿濁、血尿,甚則水腫。 對(duì)于風(fēng)寒證者,臨床常表現(xiàn)為惡寒重,發(fā)熱輕,鼻塞,流清涕,苔薄白,脈浮緊,治以宣肺解表,利濕止血,常以麻黃連翹赤小豆湯加減;對(duì)于風(fēng)熱證者,以發(fā)熱重,惡寒輕,咽喉灼痛,小便赤紅,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)為特征,治以清熱宣肺,涼血止血,方以翹荷湯[2]或銀翹散加減;風(fēng)寒之邪入里化熱者,治以輕宣解郁,清熱化濕,方以《溫病條辨》之上焦宣痹湯[2]化裁。

    2.2 中焦辨治 IgA 腎病急性發(fā)作期的中焦病證多因飲食不節(jié)或不潔,或感受濕熱或暑濕之邪所致[3]。 對(duì)于飲食不節(jié)或者不潔所致者,多表現(xiàn)為腹痛,腹脹拒按,嚴(yán)重者嘔腐吞酸,腹瀉便溏,治以消食化滯,和胃降逆,方以保和丸或枳實(shí)導(dǎo)滯丸加減;濕熱中阻者,可見胃脘灼痛,口氣臭穢,大便秘結(jié),苔黃厚膩,脈滑等,治以清熱利濕,方以葛根芩連湯加減;暑濕之邪蘊(yùn)結(jié)中焦者,治以解表祛暑,化濕和中,根據(jù)熱邪與濕邪之偏重,方以六和湯或者正氣散隨癥加減。

    2.3 下焦辨治 IgA 腎病急性發(fā)作期的下焦病證多因濕毒或者濕熱之邪內(nèi)侵,濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦,或者久病陰液受損,陰不制陽,而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱。 下焦?jié)駸嶙C患者通常表現(xiàn)為腰部酸痛,小便頻數(shù)短赤,大便臭穢稀溏,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù),治以清熱利濕,方以八正散合五味消毒飲加減;陰虛內(nèi)熱證可見頭暈?zāi)垦?,口燥咽干,五心煩熱,骨蒸潮熱,小便短少,大便干結(jié),舌紅少苔等,治以養(yǎng)陰清熱,方以知柏地黃湯或者小薊飲子加減。 若津液虧耗嚴(yán)重,加用麥門冬、天門冬;虛火上炎甚者,加用生地黃、地骨皮。

    病例介紹

    林某某,男,32 歲,2019 年7 月25 日就診,大暑,主訴:尿中泡沫增多6 年,發(fā)熱、腹脹、腹瀉2 d。 現(xiàn)病史:患者6 年前因尿中泡沫增多,顏面雙下肢輕度水腫而住院。 入院檢查尿常規(guī)示:尿蛋白(+++)、隱血(+++),腎穿刺活檢病理結(jié)果:IgA 腎?。↙EE 分級(jí):Ⅳ級(jí))。此后長(zhǎng)期門診中西醫(yī)結(jié)合治療。就診前1 月查血生化示:尿素氮14.3 mmol/L,血肌酐176 μmol/L。 2 d 前到田間勞動(dòng)后出現(xiàn)發(fā)熱(自測(cè)體溫38.1 ℃),伴惡心,嘔吐,汗出,腹脹,腹瀉,胸悶,納呆,神疲乏力,后體溫波動(dòng)于38.1~37.5 ℃。辰下見:低熱37.8 ℃,乏力,腹脹納呆,胸悶,惡心欲吐,小便黃赤,大便稀溏,舌質(zhì)紅,苔黃厚膩,脈濡數(shù)。 尿常規(guī)示:尿蛋白(+++)、隱血(+++);生化檢查:尿素氮19.2 mmol/L,血肌酐235 μmol/L。 中醫(yī)診斷:暑濕中阻。治以:祛暑除濕,健脾和胃。方以六和湯加減,藥用:砂仁6 g,半夏9 g,杏仁6 g,藿香12 g,木瓜15 g,厚樸12 g,白扁豆12 g,土茯苓30 g,蒼術(shù)12 g,香薷9 g。 7 劑,水煎服,早晚餐后內(nèi)服。

    2019 年8 月1 日二診:患者訴服上方2 d 后熱退,腹脹、腹瀉減輕,隨后飲食改善,肉眼血尿消失,無特殊不適,寐安,二便調(diào),舌淡紅,苔黃稍厚,脈弦。 輔助檢查:尿蛋白(+++)、隱血(+++);生化檢查:尿素氮11.3 mmol/L,血肌酐182 μmol/L。 予原方去香薷,加六月雪15 g,14 劑。 后復(fù)診多次,患者癥狀改善,腎功能穩(wěn)定。

    按:該患者病已六載,正氣漸損,加之暑月水田勞作,天暑下迫,地濕上蒸,暑濕之邪黏膩重濁,侵犯肺衛(wèi),則致衛(wèi)表不和,正邪交爭(zhēng),故可見發(fā)熱;三焦升降諸氣,暑濕之邪困阻脾陽,中焦受阻,氣機(jī)升降失調(diào),故胸悶,腹脹納呆,惡心欲吐?!峨s病源流犀燭》云:“濕盛則飧泄,乃獨(dú)由于濕耳”。暑濕困脾,脾失健運(yùn),清濁不分,故見大便稀溏;暑濕之邪困阻中焦,易郁而化熱,故見小便黃赤,舌紅苔黃膩,脈濡數(shù)。 患者舊病未愈,今中焦感受暑濕之邪,治當(dāng)祛邪為先,兼顧正氣。 林珮琴《類證治裁·暑癥論治》有言:“葉香巖宗河間三焦立法,……,或外感暑邪,內(nèi)傷生冷,腹痛吐利,正氣散、六和湯”,故丘余良主任對(duì)于IgA 腎病中焦感受暑濕之邪者常予六和湯加減治療。 六和湯出自 《太平惠民和劑局方》[4]卷二,該方可調(diào)和脾胃,解暑化濕。方中藿香、厚樸、蒼術(shù)、茯苓芳香化濁,健脾運(yùn)濕。 丘余良主任將原方之赤茯苓改為土茯苓,具有健脾祛濕、解毒降濁之功,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究也發(fā)現(xiàn)其具有降肌酐、改善腎功能作用。

    1 周后復(fù)診,患者發(fā)熱已退,納寐轉(zhuǎn)佳,知其藥已中的,當(dāng)效不更方。 觀其舌脈,表邪已去,故去香薷,加六月雪,以增清熱利濕降濁之效。 經(jīng)中藥治療1 個(gè)月后,患者諸癥明顯減輕,腎功能指標(biāo)亦明顯改善。

    3 總 結(jié)

    丘余良主任認(rèn)為IgA 腎病急性發(fā)作期是導(dǎo)致疾病進(jìn)展的重要因素,治療IgA 腎病應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)”的原則。 IgA 腎病急性發(fā)作期的病因可歸于外感、飲食及濕熱三個(gè)方面。 丘余良主任根據(jù)IgA腎病急性發(fā)作期的病因、病性、病位及中醫(yī)證候特點(diǎn),從上、中、下三焦辨證論治,獲得較好療效,值得臨床推廣。

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