創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成及急性肺栓塞的防治

張博,李曉林

(1.蘇州大學,江蘇蘇州 215006;2.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院,上海 200433)

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是臨床常見疾病。DV T形成后血栓脫落可能致肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE),據(jù)統(tǒng)計 PE是美國心血管疾病死亡的第三大常見因素,同時又是大多數(shù)年齡組造成意外死亡的第一或第二主要原因[1]。

1 創(chuàng)傷后深靜脈血栓的發(fā)生率和預(yù)后

1.1 DV T的發(fā)生率 創(chuàng)傷是 DV T發(fā)生的一個危險因素,研究顯示創(chuàng)傷后 DV T的發(fā)病率高達 20%～90%[2]。脊髓損傷后在沒有預(yù)防的情況下使用靜脈造影術(shù)可探查到 DV T的發(fā)生率高達81%,其中有癥狀的 DV T發(fā)生率在 12%～23%之間[3]。在四肢損傷中 ,股骨干骨折的 DV T發(fā)生率高達30.6%,其次為髖部骨折15.7%,膝關(guān)節(jié)周圍骨折14.5%,脛腓骨骨折10.8%。3個部位以上的多部位骨折患者DV T的發(fā)生率為 50%,單部位骨折患者 DVT的發(fā)生率低于 10%[4]。Choi等[5]的研究顯示,未行預(yù)防性治療的全膝置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率高達 50%。當患者術(shù)前合并高齡、肥胖、制動、心腦血管疾病、糖尿病、深靜脈血栓既往史以及腫瘤等高危因素時,術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率將會更高。PE是創(chuàng)傷后常見的一種危及生命的并發(fā)癥,其發(fā)病率為2%～22%[2,6],它是創(chuàng)傷后 24h內(nèi)患者死亡的第三常見因素[6]。

1.2 預(yù)后 DV T的自然病程冗長,急性期主要威脅在于PE危及生命、靜脈血回流受阻伴動脈供血不足而致肢體壞死。慢性期有血栓再發(fā)可能和較高的血栓形成后綜合征(postthrombosis syndrome,PTS)發(fā)生率。PTS是靜脈腔內(nèi)的血栓經(jīng)過與靜脈內(nèi)腔面黏連、收縮、新生血管形成及自身纖溶等過程,最后造成近端靜脈阻塞和(或)遠端靜脈瓣膜功能損毀,引起慢性下肢靜脈高壓所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。Samama[7]的研究資料統(tǒng)計發(fā)現(xiàn) PT S發(fā)生率為 20%～50%,然而 Delis等[8]報道一組髂股 DV T病例的 5年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn),所有患者無一幸免PTS的結(jié)局。Meissner等[9]統(tǒng)計研究顯示,在有血栓史的患者中,已通靜脈腔發(fā)生再栓塞的患者占 31%,因血栓蔓延使周圍靜脈節(jié)段發(fā)生血栓,血栓再發(fā)者占 30%,此外,有 6%的患者對側(cè)肢體出現(xiàn)再栓塞。

2 創(chuàng)傷后深靜脈血栓成因

2.1 深靜脈血栓形成的誘因 創(chuàng)傷患者發(fā)生深靜脈血栓的高危因素有：a)年齡 45歲以上并被要求嚴格臥床休息超過 3 d者;b)有靜脈血栓栓塞史;c)脊柱骨折無神經(jīng)損傷者;d)昏迷;e)四肢癱瘓或者截癱;f)骨盆骨折;g)下肢骨折;h)下肢靜脈損傷;i)下肢多發(fā)傷[10]。目前雖然已經(jīng)篩選出眾多危險因素,但是能夠準確預(yù)測創(chuàng)傷患者發(fā)生 DV T的評估體系尚未建立。

2.2 創(chuàng)傷對深靜脈血栓形成及肺栓塞的影響 Virchow提出的靜脈血栓形成三大因素：血液高凝狀態(tài)、血流緩慢、靜脈壁損傷,均可由創(chuàng)傷所致。創(chuàng)傷后失血過多、脫水或手術(shù)中輸血過量致血細胞濃度增加,手術(shù)應(yīng)激致血小板數(shù)量增高,黏附性增大,都可使血液處于高凝狀態(tài),使用止血藥物也可使血液凝聚性增高[11]。血液處于高凝狀態(tài)時,靜脈回流減慢,且創(chuàng)傷、骨折后長期臥床制動,肌肉活動減少,心輸出量減少,肺活量減少,均可致血流緩慢。創(chuàng)傷本身造成血管的輕微損傷,手術(shù)中體位過度旋轉(zhuǎn)、屈曲,下肢過度牽拉,止血帶的使用以及骨水泥的聚合產(chǎn)生熱力等均可間接損傷血管壁,加之創(chuàng)傷后下肢血流處于相對滯緩狀態(tài),局部組織因缺氧和細胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降,血流過度緩慢,導(dǎo)致大量白細胞積聚,致內(nèi)膜損傷,從而激活凝血系統(tǒng),致下肢DV T形成。

肺栓塞的高危因素包括長期臥床或活動減少,血栓性深靜脈炎和深靜脈血栓[12]。創(chuàng)傷常見的骨折、軟組織損傷以及燒傷等,均可誘發(fā)肺栓塞。因其高死亡率,肺栓塞越來越受到人們的重視。

3 深靜脈血栓及急性肺栓塞的早期診斷

DV T的早期診斷和治療對于預(yù)防肺動脈栓塞非常重要,DV T最多見于下肢,分為遠端DV T(腓靜脈血栓形成)和近端DV T(包括靜脈、股靜脈、股深靜脈和髂靜脈),后者大多由腓靜脈血栓發(fā)展而來。主要癥狀為腿痛、患肢無力、腫脹和壓痛。常見體征為下肢水腫,腫脹的平面和程度與受累靜脈、血栓大小和形成速度有關(guān)。常用的診斷方法如下。

3.1 D-二聚體 D-二聚體含量的變化可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物之一。研究表明D-二聚體大于500 μg/L對肺栓塞的陽性預(yù)計值較低,不能用來作為肺栓塞的特異性診斷指標,但D-二聚體小于500μg/L可基本排除急性肺栓塞,是非常有效的肺栓塞排除指標[13]。

3.2 超聲波檢查 彩色多普勒超聲是檢查髂股靜脈血栓形成最有價值、最常使用的檢查方法,其特點是無創(chuàng)、實時、動態(tài)、重復(fù)性好,其檢出率、敏感性、特異性均在 95%以上[14]。對下肢骨折手術(shù)后1～2周內(nèi)患者,常規(guī)做超聲檢查,能及時掌握下肢深靜脈結(jié)構(gòu)、靜脈腔內(nèi)血流狀態(tài)和深靜脈、淺靜脈瓣功能情況。因為深靜脈血栓形成2周后由于血栓開始機化,血栓一般不會再脫落,3周以后發(fā)生肺動脈栓塞的危險就大大降低了[15]。賈偉等[16]總結(jié)出有效的早期篩查診斷方法,常規(guī)監(jiān)測下肢骨折患者血清 D-二聚體和 FIB值,如二者中有一項升高,都需要及時進行彩色多普勒超聲和 /或靜脈造影來確診,此篩查方法的漏診率仍待進一步研究。

3.3 血管造影 靜脈造影是診斷靜脈血栓形成最準確的檢查方法,順行性靜脈造影被公認為下肢深靜脈血栓診斷的“金標準”,優(yōu)點是能使靜脈直接顯像,有效地判斷有無血栓,確定血栓的大小、位置、形態(tài)及側(cè)支循環(huán)情況,后期進行逆行造影,還可了解靜脈瓣膜功能情況。

肺動脈造影是目前 PE診斷的“金標準”,敏感度約為98%,是經(jīng)典的有創(chuàng)診斷方法,但因其創(chuàng)傷較大,操作復(fù)雜,并有 0.5%的病死率,故通常不作為首選,只用于高度懷疑但無法確診者?，F(xiàn)臨床上多使用CT肺血管造影進行確診,是敏感性高特異性強的無創(chuàng)檢查方法,據(jù)文獻報道[17],多層螺旋CT診斷急性肺栓塞的特異度和靈敏度均在 90%以上,對肺動脈主干栓塞的診斷,特異度和靈敏度可達100%。

3.4 血氣分析 血氣分析是 PE早期診斷的重要無創(chuàng)檢查,通過快速檢測就可引起臨床醫(yī)生的警惕而進行預(yù)防。 PE典型的動脈血氣分析表現(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動脈血氧分壓差增大。也有部分確診PE的患者血氣分析正常,因此血氣分析異常有提示診斷意義,但血氣分析正常不能排除PE的發(fā)生[18]。

3.5 肺通氣 /灌注顯像 肺核素通氣 /灌注顯像為無創(chuàng)檢查,任何影響肺毛細血管血流灌注的因素均表現(xiàn)為病變區(qū)域放射性稀疏或缺損,腫瘤、大泡損傷、肺纖維化及氣道阻塞性疾病也會產(chǎn)生灌注缺損,故其對 PE檢出具有的高靈敏度和低特異性。宋麗萍等[19]研究顯示,肺核素顯像對肺栓塞診斷的靈敏度為 92.3%,特異性為 84.3%,陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均為88.9%?？勺鳛樵缙谂懦齈E的篩查手段,應(yīng)結(jié)合臨床病史,必要時行肺動脈造影進行鑒別。

4 預(yù)防治療方法

4.1 藥物和機械預(yù)防方法及存在的問題 深靜脈血栓的預(yù)防效果盡管已經(jīng)被證實,但最佳的治療方案仍然需要討論。由于很多方案是由聯(lián)合預(yù)防構(gòu)成,單一預(yù)防方法的優(yōu)點目前尚不明了。常用的藥物預(yù)防有低分子肝素、Xa因子抑制劑及維生素 K拮抗劑等抗凝藥物的使用,機械預(yù)防有足底靜脈泵、間歇性充氣加壓裝置及逐級加壓彈力襪。有時候由于患者的基本條件因素,機械和藥物預(yù)防可能都難以實施。機械預(yù)防很難用于重度外傷或者制動患者,而藥物預(yù)防對于合并有出血危險的臨床病例無法使用,如伴顱內(nèi)損傷、主要器官損傷、脊髓損傷、眼傷以及有凝血功能異常病史等。一些減少血栓形成的替代物,如低分子量肝素,能使不易止血的組織或受到創(chuàng)傷的組織出血增多,并且如果用于顱腦損傷的治療,可能反而有害。藥物血栓預(yù)防方法有 1%～3%的低出血風險[20],此風險需與 DV T發(fā)生的風險及療效平衡考慮。

然而,一些研究[21]認為目前并沒有證據(jù)顯示在進行DV T藥物預(yù)防后有新出現(xiàn)的或是加重的顱內(nèi)出血情況, DV T藥物預(yù)防可以安全的用于不伴顱內(nèi)出血的腦外傷患者。 Kim等[22]發(fā)現(xiàn)在閉合性顱腦損傷患者中應(yīng)用普通肝素預(yù)防DV T,72h內(nèi)沒有增加的顱內(nèi)出血或神經(jīng)退化等現(xiàn)象出現(xiàn)。同樣,Gearhart等人[23]認為普通肝素和低分子量肝素應(yīng)用于閉合性顱腦損傷的患者都是安全的。低分子量肝素的優(yōu)點是它易于控制,相比普通肝素增加了特異性、增強了療效[24]。目前尚沒有證據(jù)支持某一種預(yù)防治療方案相對其他方案有明顯優(yōu)勢,甚至無法證明相對未預(yù)防患者有明顯優(yōu)勢。另外,最佳用藥方案及用藥劑量亦尚未確定。前瞻性研究顯示低分子量肝素每天兩次的劑量是安全且有效的[25]。

目前無法確定最優(yōu)化的治療方案,其中一個原因可能是治療依從性差。機械和藥物聯(lián)合預(yù)防難以實施。機械加壓裝置是一種預(yù)防創(chuàng)傷后患者發(fā)生血栓的有效方法,因為它可以避免抗凝治療出血增加的可能,其缺點是可能不適用于一些肢體損傷的患者。使用機械設(shè)備進行預(yù)防,如足底靜脈泵和持續(xù)加壓裝置,有適應(yīng)性差及患者擅自停用等問題。

低分子量肝素預(yù)防如因外科手術(shù)而暫停使用,常導(dǎo)致藥物預(yù)防方案難以持續(xù)。為了防止用藥中斷,可以每日使用一次低分子量肝素,以保證藥物預(yù)防可以安全的持續(xù)下去,維持國際標準化比值在2.0～2.5,大于3.0會增加出血風險,其間可以進行手術(shù),并且在術(shù)后繼續(xù)預(yù)防治療,其預(yù)防 DV T有效率高達74%。每日一次劑量低分子量肝素治療的額外優(yōu)勢還包括注射次數(shù)減少帶來的患者舒適度的提高,以及藥物總體成本的降低。然而,確定最適合的低分子量肝素給藥量是很困難的,因為如果用對照組人群來確定最佳給藥劑量,則存在倫理道德方面的問題,停用藥物預(yù)防會帶來已知的DV T風險。

4.2 下腔靜脈過濾器 下腔靜脈過濾器(variable crystal filter,V CF)可分為永久性與非永久性。永久性過濾器在20世紀60年代被引入,作為標準機械方法用于預(yù)防有抗凝禁忌癥患者肺動脈栓塞的發(fā)生。然而,關(guān)于這些過濾器的安全性與效能的文獻報道不一致[26]。VCF的應(yīng)用還存在弊端,其并發(fā)癥包括過濾器移位、破裂,腔靜脈穿孔、濾器血栓形成以及腔靜脈阻塞[27]。永久性VCF有增加DV T發(fā)病率的風險,其替代品包括臨時過濾器和可回收過濾器。臨時過濾器僅被放置1～ 2周,然后取出,但有皮膚開放性創(chuàng)傷者,因為感染風險的增加,大部分已經(jīng)棄用[28]?？苫厥者^濾器的應(yīng)用顯得更加靈活,ICU病房中床邊超聲引導(dǎo)下就可完成放置[29],并且可以根據(jù)臨床癥狀的要求永久留下。可回收V CF可以在圍手術(shù)期中防止肺栓塞,當病情發(fā)展成DV T風險最高的時候,避免了永久性VCF的潛在性長期后遺癥[29]。到目前為止,只有小規(guī)模的前瞻性或回顧性研究證明它們的功效,很多接受可回收濾器的患者無法繼續(xù)隨訪。最新的回顧與前瞻性研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用可回收濾器進行預(yù)防的患者中,只有 22%～25%的回收率[28],濾器的回收常因技術(shù)問題或解剖異常受阻,還有很多患者無法與為他們放入濾器的醫(yī)生保持隨訪。

下腔靜脈過濾器并不能預(yù)防深靜脈血栓形成,但可以防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞。關(guān)于預(yù)防性VCF植入對于預(yù)防肺栓塞的有效性,目前還沒有臨床隨機試驗研究。東部創(chuàng)傷外科協(xié)會指南指出,對于易發(fā)生出血及需要制動的多發(fā)創(chuàng)傷患者可預(yù)防性使用下腔靜脈過濾器[30]。但是在美國胸科醫(yī)師學會指南中,不建議對于高?；颊呤褂孟虑混o脈過濾器,除非是已經(jīng)診斷出近端深靜脈血栓形成的患者且有抗凝藥物的絕對禁忌,或者立即需要大手術(shù)[31]。 Rosenthal等[29]研究了重癥監(jiān)護病房中 94例創(chuàng)傷后,指出對低劑量肝素抗凝治療和連續(xù)加壓裝置有相對或絕對禁忌的患者,在更有效的治療方法之前建議使用可取出型下腔靜脈過濾器。他們認為這種方法使用簡單、安全。 Strauss等[32]研究了 56例行可取出型下腔靜脈過濾器植入術(shù)的患者,其中有32例創(chuàng)傷后患者,他們認為在使用藥物及機械性預(yù)防 DV T的同時,可取出型下腔靜脈過濾器是一種安全又有效預(yù)防肺栓塞的方法,并且可以避免永久型下腔靜脈過濾器帶來的并發(fā)癥。比較一致的結(jié)論是,除非其他預(yù)防方法為禁忌,并不推薦下腔靜脈過濾器的單獨使用。

研究表明V CF被用于有已知下肢DV T和抗凝方面的短期禁忌證的患者,以及有高風險 DV T但不能接受其他形式預(yù)防方案的患者。大部分骨盆骨折伴下肢長骨骨折患者,雙側(cè)下肢長骨骨折或多發(fā)骨折患者,脊椎骨折伴神經(jīng)損傷,以及胸部及顱腦多發(fā)傷患者,均可考慮V CF預(yù)防方案,這些臨床癥狀均與抗凝禁忌證有關(guān)。盡管V CF不能預(yù)防DV T,但它在理論上仍有助于減少肺動脈栓塞的發(fā)生率。

4.3 預(yù)防的持續(xù)時間 創(chuàng)傷患者的最佳預(yù)防持續(xù)時間有待確定。目前的建議是,當患者能夠自主活動以后,持續(xù)治療直到出院或轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)院[33]。唯一明確的停止抗凝指標是脊髓損傷患者。急性脊髓損傷患者在DV T形成風險下降之后,應(yīng)接受從受傷開始 12～ 16周的藥物預(yù)防[34]。據(jù)推測,肌肉的痙攣可以改善小腿的肌肉泵。此外,動脈萎縮的發(fā)生,常伴隨肌肉血流流量的減少和需氧量的下降。這些情況可減少下肢靜脈淤血和控制下肢靜脈池。

5 總 結(jié)

創(chuàng)傷患者人群由于行動不便,其生理環(huán)境處于廣泛炎癥應(yīng)答反應(yīng)中,因而有發(fā)生 DV T的特殊風險。下肢 DV T是創(chuàng)傷和手術(shù)后最常見并發(fā)癥之一,預(yù)防創(chuàng)傷和骨科大手術(shù)后下肢 DV T的發(fā)生,是骨科臨床的重要內(nèi)容之一,也是保證手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。一個致命的肺栓塞有可能是DV T的第一個臨床癥狀,所以,早期監(jiān)護和適當?shù)念A(yù)防措施是必須的。DV T預(yù)防遠重于治療,早期活動及抗血小板凝聚可起到預(yù)防作用,早期發(fā)現(xiàn)并積極抗凝、溶栓、祛聚治療可有效治療DV T。所以不斷提高DV T防治的綜合能力,正確認識下肢DV T預(yù)防的必要性,在實踐活動中進行具體分析和評價,總結(jié)經(jīng)驗教訓,對于患者的預(yù)后有重要意義。

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