影像學(xué)檢查對(duì)食管腫瘤的價(jià)值

張焱

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院MRI室，河南鄭州450052）

食管腫瘤中大部分為食管癌，食管良性腫瘤較少，其中最常見(jiàn)的良性腫瘤是食管平滑肌瘤，占良性腫瘤發(fā)生率的45%～73%，癥狀多不明顯，當(dāng)腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難的癥狀。

食管平滑肌瘤（leiomyoma of esophagus）[1-4]源于管壁的肌層，邊緣光滑，包膜多完整，腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬，可向食管腔內(nèi)外膨脹性生長(zhǎng)，單發(fā)較多，以中下段為多，食管上段較少。多為圓形、橢圓形、大豆形等形狀，少數(shù)可有分葉或?yàn)閹У僦⑷鉅睿∽兌喟l(fā)于食管的中下段。為較好診斷此病多采用食管造影或雙對(duì)比造影，當(dāng)充盈像時(shí)顯示為圓形、橢圓形，分葉的充盈缺損，較光整的邊緣；在切線(xiàn)位時(shí)，則出現(xiàn)半圓形突向食管腔內(nèi)的陰影，與食管壁夾角呈鈍角。對(duì)于較大腫瘤，鋇劑表現(xiàn)為分流或偏流狀態(tài)，但對(duì)側(cè)正常的管壁卻柔軟且張縮蠕動(dòng)自如，有時(shí)可見(jiàn)有鋇劑附著的“環(huán)形征”出現(xiàn)在腫瘤的周?chē)?/p>

CT檢測(cè)呈現(xiàn)突入腔內(nèi)的半圓形或乳頭狀腫塊影，表面多為光滑，鄰近食管顯示正常。對(duì)于較大腫瘤出現(xiàn)分葉及鈣化，MRI也可較為清楚地顯示出食管平滑肌瘤的邊緣，表現(xiàn)為稍長(zhǎng)或中等T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，且不會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的征象。另外一種檢查此病的方法是經(jīng)食管超聲（EUS）檢查，表現(xiàn)為腫瘤從一側(cè)管壁向腔內(nèi)隆起，周邊為強(qiáng)回聲，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)部呈均勻點(diǎn)狀低回聲，此方法檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性亦較高。

食管癌是在我國(guó)發(fā)病率很高且十分常見(jiàn)的惡性腫瘤，其死亡率很高，比例僅次于胃癌，約占所有惡性腫瘤死亡率的23.5%；在美國(guó)的發(fā)病率則相對(duì)少些，但每年也可發(fā)現(xiàn)約10 000人發(fā)病，占美國(guó)所有惡性腫瘤死亡率的1.8%。食管癌男性多于女性，多發(fā)生在40歲以上。食管癌大多數(shù)為鱗狀上皮癌，少數(shù)為腺癌。早期食管癌為病理組織學(xué)概念，系指癌組織局限于黏膜或黏膜下層，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為早期食管癌在臨床上無(wú)特異性的食管和下咽等癥狀，大約50%病例有胸骨后疼痛、胸悶、燒灼感、下咽不適、下咽疼痛，癥狀不特殊且很輕微，時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。實(shí)際上臨床很少能見(jiàn)到真正的早期食管癌。早期食管癌大體病理形態(tài)可分為3種類(lèi)型：平坦型；輕微凹陷型；輕微隆起型。如果癌腫侵及肌層，達(dá)外膜或食管外周，有局部或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為中晚期食管癌。大體病理形態(tài)可分為5類(lèi)：髓質(zhì)型；蕈傘型；潰瘍型；縮窄型；混合型；臨床早期可無(wú)癥狀，腫瘤逐漸長(zhǎng)大可表現(xiàn)為持續(xù)性和進(jìn)行性吞咽困難。目前，外科手術(shù)治療、化 療、放射治療、綜合治療等方法可治療食管癌，主要以外科手術(shù)治療為主，因?yàn)橛幸恍┗颊邇H能做開(kāi)胸探查術(shù)，手術(shù)切除又分為根治性切除和姑息性切除手術(shù)，能否做根治性切除還要取決于病變的局部外侵、病變的部位以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況[1-5]。目前，最重要的食管癌術(shù)前檢查及分期方法有CT、螺旋CT、MRI、內(nèi)窺鏡超聲（EUS）、PET（PET/CT）等[6，7]。

1 食管癌的分期

目前，對(duì)食管癌的診斷作用價(jià)值較大的主要是食管鋇餐造影及雙對(duì)比食管鋇餐造影，但很難準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前食管癌進(jìn)展程度及分期情況，臨床結(jié)果表明，早前臨床上曾使用過(guò)的對(duì)食管癌的術(shù)前預(yù)測(cè)及分期一些方法，如食管鋇餐造影、纖維胃鏡、支氣管鏡、腹腔鏡、奇靜脈造影、縱隔鏡、同位素掃描等，不但有一定局限性或創(chuàng)傷性，而且準(zhǔn)確性也較低[6，8]。

由于食管癌分期決定了患者的生存時(shí)間，所以確定食管癌的分期尤為重要，腫瘤局限于食管壁的患者五年生存率約為40%，而侵犯食管外膜生存期會(huì)更長(zhǎng)，僅為4%左右[6]。淋巴結(jié)的情況也相類(lèi)似，淋巴結(jié)陰性者五年生存率約為42%，陽(yáng)性者僅為3%左右[6]。目前國(guó)際通用的食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1～3為食管癌TNM、CT、EUS分期標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，如下。

表1 食管癌TNM分期

2 食管癌術(shù)前CT檢查

2.1 檢查方法[6，9，10]

掃描檢查前患者須禁飲食12h，掃描體位多采用仰臥位，掃描應(yīng)常規(guī)掃描胸部及上腹部、下段食管癌向下加掃至腎下極。上段食管癌加掃頸部，層厚及層間距不少于1cm。在掃描前應(yīng)口服300～800mL的清水以充盈胃。也可以采用1%～2%復(fù)方泛影葡胺水溶液或1%硫酸鋇混懸液充盈食管，每次掃描前咽下立即掃描即可。

2.2 增強(qiáng)掃描

十分必要在CT平掃后進(jìn)行常規(guī)或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，主要目的是用來(lái)區(qū)別腫大的淋巴結(jié)與血管，采用SCT的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)效果更佳[7，11]。

表2 食管癌CT分期

表3 食管癌EUS分期

2.3 CT對(duì)食管癌周?chē)M織的侵犯及淋巴結(jié)受侵的評(píng)價(jià)

Picus等研究認(rèn)為，若食管癌腫與胸主動(dòng)脈之間相接觸的弓＞90°，彼此之間的脂肪層會(huì)消失，導(dǎo)致胸主動(dòng)脈受侵；若此弓＜45°，則無(wú)侵犯；若此弓為60°～75°，很難確定，胸主動(dòng)脈受侵的如果并且用此標(biāo)準(zhǔn)判定的準(zhǔn)確性是96%。不同學(xué)者對(duì)此研究標(biāo)明的準(zhǔn)確性也不同，如Thompson等研究的準(zhǔn)確性為90%。而Quint及 Lehr等人研究認(rèn)為僅有50%左右，Lehr等研究認(rèn)為用此標(biāo)準(zhǔn)敏感性只有6%，特異性為85%，究其原因，可能是使用Picus法檢測(cè)時(shí)，夾角在60°～75°間有一些不能斷定是否是胸主動(dòng)脈受侵的病例，準(zhǔn)確率及敏感性也就隨之降低[6，9]。

正常人的胸主動(dòng)脈、食管及椎體三者間圍成一個(gè)脂肪三角區(qū)，Takashima等對(duì)此應(yīng)用新的診斷食管癌侵犯胸主動(dòng)脈的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，他們認(rèn)為，假如上述脂肪三角區(qū)被軟組織腫物影取代，預(yù)示食管癌導(dǎo)致胸主動(dòng)脈受侵，使用該方法CT的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性都很高，分別為100%、82%、84%[12]。

淋巴結(jié)腫大也是癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)之一，常見(jiàn)的以食管旁淋巴結(jié)為主，因?yàn)槭彻芘杂休^豐富的淋巴管網(wǎng)絡(luò)，一般標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)短徑≥10mm。也有認(rèn)為食管旁、氣管食管溝、心包角淋巴結(jié)長(zhǎng)徑＞5mm，腹腔淋巴結(jié)長(zhǎng)徑≥5mm[13]。CT及MRI對(duì)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為47%～100%、57%～90%、55%～86%[11，14]。對(duì)淋巴結(jié)是否受侵，CT和MRI均難以進(jìn)行十分精確的判斷，這對(duì)于外科手術(shù)來(lái)說(shuō)并不重要，主要是漏掉了小的癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，尤其是食管旁長(zhǎng)徑常?？梢裕?0mm的淋巴結(jié)，這些很小的淋巴結(jié)會(huì)同腫瘤在術(shù)中一起被切除掉[6]。

氣管、支氣管受侵：1983年Thompson等將CT圖像中食管與其鄰近組織結(jié)構(gòu)之間的正常脂肪層消失且連續(xù)出現(xiàn)在兩個(gè)層面以上，臨近病灶上下層面均存在脂肪層且腫瘤向氣管、支氣管腔內(nèi)突出并使之變形，可以作為氣管支氣管受侵的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。按此標(biāo)準(zhǔn)，氣管支氣管受侵診斷正確率為93%，敏感性為97%，特異性為88%。有認(rèn)為食管前壁與氣管之間缺乏脂肪層，氣管后壁表現(xiàn)為扁平或凸隆，如有向內(nèi)不規(guī)則凹入、被腫物推壓移位、氣管旁腫瘤組織充填改變均可考慮有氣管侵犯。以下3點(diǎn)可作為氣管受侵的標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管氣管間脂肪組織消失；（2）氣管、支氣管變形、移位；（3）腫瘤突向氣管腔內(nèi)。CT在診斷食管癌侵犯氣管、支氣管的價(jià)值較大，CT表現(xiàn)為氣管-支氣管變形的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性31%～100%、受壓移位或有腫物凸入氣管為86%～100%、支氣管腔內(nèi)為90%～100%[14，19，20]。CT對(duì)膈下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值略低，但仍與腹部超聲結(jié)果相當(dāng)，對(duì)食管癌肝轉(zhuǎn)移、胃轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移均有較大價(jià)值，CT對(duì)胃、食管交界處癌的分期準(zhǔn)確率較差，僅為42%左右[11，14]。

心包受侵：目前對(duì)于心包受侵一直沿用Picus等的標(biāo)準(zhǔn)：CT上下層面可見(jiàn)心包有脂肪線(xiàn)而病灶層面無(wú)脂肪線(xiàn)，則認(rèn)為有心包受侵；此外有局限性心包增厚及無(wú)法用其他原因解釋的心包積液。按照此標(biāo)準(zhǔn)有診斷51例患者心包受侵11例，假陽(yáng)性2例，假陰性0例，準(zhǔn)確率為96%，敏感性為100%，特異性為95%。用同樣方法分析102例患者的心包受侵情況，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為100%、94.95%、95.10%。也有認(rèn)為CT診斷心包受侵的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均為94%[13]。

食管壁厚度：CT圖像上測(cè)量出的食管壁的厚度非常準(zhǔn)確，而食管癌是否外侵的一個(gè)指標(biāo)正是食管壁的厚度，一般來(lái)說(shuō)，若食管壁厚度＞3cm，則認(rèn)為絕大多數(shù)有食管周?chē)M織的外侵[15]。

3 食管癌術(shù)前MRI檢查

MRI也可顯示出食管癌的管壁增厚，信號(hào)是與正常食管壁相似的中等信號(hào)，沿食管的斜位相對(duì)于橫斷位能更好地顯示出食管癌管壁增厚的上下范圍。一般認(rèn)為，MRI與CT相比，準(zhǔn)確性大致相同或MRI的準(zhǔn)確性略高，如MRI可在矢狀面、冠狀面及任意選定的層面上顯示病變區(qū)及毗鄰結(jié)構(gòu)[8，16]。Halvorser等報(bào)道了MRI對(duì)食管癌外侵氣管、支氣管準(zhǔn)確率約為90%，這與CT相當(dāng);侵犯胸主動(dòng)脈和心包MRI準(zhǔn)確率為70%。Petrillo等研究認(rèn)為，MRI對(duì)胸主動(dòng)脈受侵的敏感性為50%、準(zhǔn)確性為91%、特異性96%；對(duì)氣管、支氣管受侵敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為100%、84%、87%；與CT相比，MRI對(duì)縱隔小的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷也并不令人十分滿(mǎn)意，尤其當(dāng)淋巴結(jié)受侵后但又被包裹在腫瘤內(nèi)時(shí)，MRI也很難以辨認(rèn)[6，8，16]。

Kawahara-I等研究發(fā)現(xiàn)：CT和MRI對(duì)食管癌外侵胸主脈準(zhǔn)確率分別為78%和84%，而cine-MR（磁共振電影）準(zhǔn)確率可達(dá)92%；對(duì)氣管、支氣管的侵犯CT及MRI診斷正確率分別為 95%和96%；在另一項(xiàng)研究中，Kawahara-I發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI及cine-MR對(duì)食管癌外侵胸主動(dòng)脈準(zhǔn)確率分別為 75%和 92%。由此可見(jiàn)，cine-MR要比普通MRI好一些[17]。

Takashima等的研究認(rèn)為，MRI對(duì)食管癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的敏感性為58%、特異性為58%，準(zhǔn)確性為68%，對(duì)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為44%、100%，77%。MRI對(duì)食管癌外侵胸主動(dòng)脈診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為100%、86%、87%。對(duì)氣管、支氣管受侵的診斷敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均為100%[12]。MRI對(duì)食管癌肝臟及腹部轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值要比CT高一些，對(duì)于肺部轉(zhuǎn)移來(lái)說(shuō)，CT要好的多，對(duì)于骨骼和腦部轉(zhuǎn)移MRI要比CT敏感的多[9]。

4 食管癌術(shù)前超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasongraphy，EUS）檢查

EUS是內(nèi)鏡與超聲兩種顯示技術(shù)相結(jié)合起來(lái)的新型檢查方法。病變的表面與深部及其鄰近結(jié)構(gòu)均得以在一次檢查中較為清晰觀(guān)察，因此可對(duì)病變獲得立體而又較為完整的概念[17]。早在1980年國(guó)外已有了EUS臨床應(yīng)用的報(bào)道，隨著近年來(lái)設(shè)備的不斷改善，目前國(guó)內(nèi)外EUS用于胃癌、食管癌術(shù)前檢查及分期的報(bào)道已較多[17]。EUS頻率與圖像的清晰度正相關(guān)，與探查深度負(fù)相關(guān)，目前內(nèi)鏡探頭頻率為7.5～12MHz，可根據(jù)不同的目標(biāo)轉(zhuǎn)換使用。

檢查食管時(shí)，EUS可清晰地顯示食管壁為3層或5層，食管病變≤1cm，周?chē)馨徒Y(jié)0.5cm。食管癌的EUS表現(xiàn)為全周性或局部管壁增厚，正常食管聲象破壞，病變多呈低回聲或以低回聲為主的雜亂回聲。Jarund等[18]近來(lái)使用高分辨超聲內(nèi)鏡（HRUS），認(rèn)為這種探頭頻率為20MHz的超聲內(nèi)鏡診斷價(jià)值比一般的EUS診斷更高。

EUS亦有不足之處，是對(duì)肺轉(zhuǎn)移不能評(píng)估，對(duì)腹部的遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移也不能探及；探頭的高頻率導(dǎo)致其穿透性差，只能局限在2～5cm內(nèi)，對(duì)肝腎也不能全部觀(guān)察，有時(shí)探頭難以穿過(guò)食管癌病人食管的明顯狹窄段，使大約15%～30%的患者無(wú)法使用EUS檢查[19，20]。

5 比較CT、MRI分期與EUS分期準(zhǔn)確性[13，21，22]

CT對(duì)食管癌的分期結(jié)果不甚一致。早期報(bào)道認(rèn)為CT分期準(zhǔn)確率為90%～100%[23]，后來(lái)出現(xiàn)有不同見(jiàn)解的一些研究。Lea按 Moss分期61%分期結(jié)果不正確；Lehr等認(rèn)為，導(dǎo)致分期不正確主要是淋巴結(jié)敏感性及特異性較差，可能還存在一些技術(shù)問(wèn)題，如造影劑是否使用，增強(qiáng)掃描方法的差異，掃描層厚及范圍是否合適、圖像、處理等因素[12，24]。Quint等研究認(rèn)為，只有39%的患者分期正確；1994年Doyle等[19]提出用俯臥位胸部CT掃描顯示食管癌外侵胸主動(dòng)脈效果會(huì)好些，主要指中下段食管癌，因?yàn)楦┡P位心臟由于重力作用與食管、胸主動(dòng)脈輕微分離開(kāi)，使影像不至重疊，效果較好。

MRI對(duì)食管癌的分期和CT效果相近，使探頭通過(guò)食管的狹窄段時(shí)EUS進(jìn)行分期則會(huì)高些，準(zhǔn)確率可達(dá)81.1%～100.0%，由于EUS檢查時(shí)患者會(huì)有一定痛苦，操作也較為麻煩，所以EUS遠(yuǎn)不如CT和MRI在臨床應(yīng)用的廣泛[17，24]。

6 食管癌手術(shù)的術(shù)前預(yù)測(cè)及治療情況

盡管對(duì)中晚期食管癌手術(shù)切除的報(bào)道不一，都有一定的探查率，多為8%～24%。Zhang等1994年報(bào)道按TNM分期，食管癌切除率為：0期100%，Ⅰ100%，ⅡA期100%，ⅡB期99.1%，Ⅲ期為80.0%，Ⅳ期為36.7%[1]。

多數(shù)專(zhuān)家認(rèn)為，CT、MRI對(duì)評(píng)估食管癌能否根治切除有很大幫助[12]。Takashima研究認(rèn)為：用CT來(lái)判別食管癌可否切除的敏感性為100%，特異性為80%，準(zhǔn)確性為84%；MRI則分別為100%、84%、87%，認(rèn)為CT與MRI在對(duì)食管癌可切除性的判別上，價(jià)值是相當(dāng)?shù)?，?zhǔn)確率均較高。Petrillo等研究認(rèn)為：MRI的術(shù)前檢查對(duì)食管癌能否根治性切除亦有很大幫助[16，2，4，26]。

7 食管癌術(shù)后影像學(xué)檢查

食管癌手術(shù)主要為食管胃吻合術(shù)伴胸腔胃。除食管鋇餐檢查之外，CT、MRI也應(yīng)用于食管癌術(shù)后檢查。術(shù)后早期的并發(fā)癥包括吻合口瘺、縱隔膿腫、淋巴或漿液積聚、胃出口梗阻及胃出血等，食管癌術(shù)后并發(fā)癥為吻合口瘢痕狹窄、返流性食管炎、食管氣管瘺復(fù)發(fā)等，臨床上出現(xiàn)吞咽困難、腹痛、消瘦等，其中最重要的是腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)最常位于吻合口上下，包括腔內(nèi)黏膜的復(fù)發(fā)、黏膜下腫瘤復(fù)發(fā)以及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，形成黏膜下和縱隔內(nèi)軟組織腫塊。術(shù)后的感染性膿腫可見(jiàn)局限液性區(qū)域，其中可有氣體存在。異常軟組織腫塊必須注意與未擴(kuò)張的胃囊以及與胃囊相毗鄰的結(jié)構(gòu)如膈腳、奇靜脈弓加以區(qū)別。為了明確瘺道情況，CT掃描時(shí)應(yīng)同時(shí)吞服碘水溶液，以顯示造影劑滲漏的部位和程度。CT掃描前可口服碘水溶液，使胸內(nèi)胃擴(kuò)張顯示，再加上CT增強(qiáng)掃描及多方位重建，對(duì)胃壁情況及淋巴結(jié)的顯示會(huì)更加清晰明確[5，24，27]。

在對(duì)食管癌術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的診斷上：食管鋇餐檢查、食管鏡與CT（SCT）等是互補(bǔ)，常規(guī)X線(xiàn)檢查和食管鋇餐檢查的價(jià)值有限，但CT、MRI檢查價(jià)值很大。MRI此前在這方面的應(yīng)用尚少，但是隨著高場(chǎng)強(qiáng)MRI在臨床廣泛應(yīng)用，MRI的價(jià)值也會(huì)逐步體現(xiàn)出來(lái)。超聲對(duì)腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值也較大。

8 食管癌放療后的影像學(xué)檢查

食管鋇餐檢查對(duì)食管癌放療后的影像檢查價(jià)值很大，CT、MRI隨訪(fǎng)檢查的優(yōu)點(diǎn)是可較準(zhǔn)確地觀(guān)察腫瘤縮小的程度及有無(wú)轉(zhuǎn)移等[5，27]。放療后，可見(jiàn)食管周?chē)闹鹃g隙消失，正常食管壁因纖維化而稍有增厚，影響病變的分期。

9 PET（PET-CT）顯示食管癌[5，27]

惡性腫瘤無(wú)氧糖酵解增高，F(xiàn)DG作為葡萄糖的類(lèi)似物被腫瘤細(xì)胞攝取，在己糖激酶作用下轉(zhuǎn)化為6-磷酸 FDG，滯留于細(xì)胞內(nèi)，不進(jìn)一步代謝。Yasuda等報(bào)道了18F-FDG PET顯示食管癌的原發(fā)灶及CT檢出的縱隔及腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。18F-FDG PET全身顯像可顯示食管癌原發(fā)灶的范圍、大小、區(qū)域淋巴結(jié)及全身其他部位轉(zhuǎn)移灶。與常規(guī)影像學(xué)檢查比較，18F-FDG PET可以檢出常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，有助于臨床分期及治療方案的制定。

18F-FDG PET顯像也有一定局限性，對(duì)食管癌原發(fā)病灶侵犯食管壁的深度不能判定，胃腸道及泌尿系統(tǒng)對(duì)FDG也有一定的生理性攝取;當(dāng)瘤灶較小或?yàn)楦叻只[瘤，治療后腫瘤處于代謝抑制期時(shí)，也可出現(xiàn)假陰性。對(duì)懷疑有腦轉(zhuǎn)移的食管癌患者應(yīng)進(jìn)行MRI或CT檢查，MRI最佳。有研究者隨機(jī)選擇擬行手術(shù)治療的食管癌病人30例，術(shù)前1周內(nèi)行18F-FDG PET/CT檢查，12例患者同期行CT增強(qiáng)掃描，術(shù)前均不接受放化療，根據(jù)術(shù)后病理對(duì)比PET/CT與CT診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及確定淋巴結(jié)分期的價(jià)值。結(jié)果22例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，共切取并分離淋巴結(jié)243枚，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)49枚。PET/CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為93.9%、91.2%、91.8%，CT分別為40.8%、96.9%、85.6%；PET/CT陽(yáng)性與陰性預(yù)測(cè)值分別為73.0%，98.3%，CT為76.9%，86.6%。PET/CT確定淋巴結(jié)分期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為95.5%、62.5%、86.7%；CT分別為72.7%、75.0%、73.3%?？梢?jiàn)18F-FDG PET/CT圖像融合技術(shù)診斷食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及確定淋巴結(jié)分期臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于CT[7，13，20，21]。目前FDG-PET檢查對(duì)于賁門(mén)癌腫瘤的定性?xún)r(jià)值尚有限，區(qū)分其良惡性的閾值也有待于病例數(shù)的進(jìn)一步積累。

PET/CT是多層螺旋CT和PET的圖像融合設(shè)備，對(duì)食管癌治療前分期有很高的價(jià)值，它將示蹤劑攝取分布圖（PET）影像及斷面剖析圖（CT影像）合二為一，采用X線(xiàn)對(duì)PET圖像進(jìn)行衰減校正，大大縮短數(shù)據(jù)采集時(shí)間，提高圖像分辨率;同時(shí)利用CT圖像對(duì)PET圖像病變部位進(jìn)行解剖定位。它通過(guò)一次成像不僅能提供精確的全身解剖圖象，結(jié)合功能顯像與高分辨率的解剖顯像的優(yōu)勢(shì)，對(duì)各組織的多種病灶進(jìn)行準(zhǔn)確的定位并進(jìn)行特性判斷或者進(jìn)行定量或半定量分析，大大提高分期的準(zhǔn)確性，同時(shí)還可以獲得不同組織器官特定的生物代謝分布圖。近年來(lái)PET逐漸被PET/CT所取代，因?yàn)镻ET/CT具有PET無(wú)法相比的優(yōu)勢(shì)。與CT相比，在診斷淋巴結(jié)上，它可使標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）表示的淋巴結(jié)功能代謝狀態(tài)改變，從而使臨床診斷更加客觀(guān)，而不僅僅限于其大小和形態(tài)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PET/CT較PET準(zhǔn)確率高，尤其對(duì)顯示頸部、腹部及對(duì)局部淋巴結(jié)評(píng)估有特殊價(jià)值，這也提高了對(duì)食管癌分期的準(zhǔn)確性。就目前經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，PET/CT對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性并不是特別高，PET/CT檢查并不能排除兩者的缺陷，當(dāng)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)較小時(shí)（＜0.6cm的淋巴結(jié)），淋巴結(jié)的腫瘤負(fù)荷低，也難以檢測(cè)到放射性濃集區(qū)，或易被高度濃集的原發(fā)灶所掩蓋；而對(duì)于炎癥腫大的淋巴結(jié)，有時(shí)亦可表現(xiàn)為高攝取，這就會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，因此還需進(jìn)一步積累和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。有報(bào)道稱(chēng)PET/CT檢查對(duì)N分期、M分期的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為50.0%、100.0%、70.0%及64.0%、100.0%、87.0%。另外，由于PET/CT檢查費(fèi)比較昂貴，所以目前還難以廣泛在臨床上普及使用。

10 食管癌治療前用EUS聯(lián)合CT檢查分期的價(jià)值[21，22]

首先CT對(duì)于含氣組織如氣管支氣管樹(shù)、肺臟病灶敏感性高，彌補(bǔ)了EUS檢查的不足，明顯增加影像學(xué)診斷結(jié)果與病理結(jié)果的符合率。而EUS合并CT檢查有效提高局部病灶及區(qū)域淋巴結(jié)，尤其提高食管旁、胃周、腹腔干淋巴結(jié)診斷準(zhǔn)確性有研究報(bào)道，EUS聯(lián)合CT對(duì)N分期及M分期的敏感性分別為85.0%及82.0%、特異性分別為84.0% 及42.0%、準(zhǔn)確性分別為100.0%、80.0%。由此可見(jiàn)，EUS合并CT對(duì)食管癌治療前分期可進(jìn)行較完整的評(píng)估，費(fèi)用上，EUS與CT檢查相對(duì)PET/CT低，可看作是一種即經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確率又高的互補(bǔ)檢查方法。

11 對(duì)食管癌治療前應(yīng)用EUS聯(lián)合PET/CT檢查應(yīng)用分期的價(jià)值[21，22]

一些初步研究報(bào)道，EUS合并PET/CT對(duì)N分期、M分期的敏感性為85.0%和100.0%、特異性為91.0%和74.0%，準(zhǔn)確性為100.0%和91.0%。兩者結(jié)合檢查理論上應(yīng)是食管癌分期診斷最準(zhǔn)確的策略，因?yàn)榫C合了目前對(duì)局部病灶、區(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移診斷的解剖成像及分子影像方面最為先進(jìn)的方法，但是目前尚無(wú)大宗文獻(xiàn)比較該方法是否優(yōu)于其他方法，其臨床實(shí)用價(jià)值尚待進(jìn)一步研究和探索，當(dāng)然，限制該聯(lián)合檢查的臨床推廣的原因也可能是檢查費(fèi)用較為昂貴。

如果使用CT（SCT）為食管癌患者做檢查時(shí)，需要注意的是不應(yīng)僅做胸部CT平掃或食管癌病變部位的CT平掃，還要對(duì)上腹部以及頸部進(jìn)行CT掃描，增強(qiáng)掃描及矢狀、冠狀位重建也十分必要，這樣才能取得較為滿(mǎn)意的效果?？傊?，CT（MSCT）、MRI、EUS及PET（PET-CT）這些影像學(xué)的檢查，在食管癌的術(shù)前預(yù)測(cè)和分期，了解術(shù)后情況等方面是有大很價(jià)值的。

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