羅派卡因復(fù)合舒芬太尼骶管阻滯應(yīng)用于老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉體會

沈陽市紅十字會醫(yī)院麻醉科(110013) 倪 勇

前列腺增生癥(BPH)是老年男性常見病。排尿困難,夜尿頻繁,甚至發(fā)生尿潴留,而使他們備受痛苦[1]。隨著年齡的增長,其發(fā)病率也逐漸上升,切除前列腺增生部分是根本的解決方法。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)是前列腺手術(shù)的常用方法之一。因其不需要開刀、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,在臨床中被越來越廣泛的應(yīng)用[2-3]。我院采用羅派卡因復(fù)合舒芬太尼骶管阻滯麻醉行 TURP取得了滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇年齡 58～80歲,體重 45～80kg,ASAⅠ ～Ⅲ級行 TURP患者 60例,手術(shù)時間在 2小時內(nèi),分成 A、B兩組,每組各 30例。兩組的年齡、體重差異均無顯著性。實驗室檢查、血常規(guī)、出凝血時間均在正常范圍內(nèi),無手術(shù)和麻醉禁忌證,術(shù)前患者及家屬簽字。前列腺癥狀評分(I-PSS)(25.1±2.2)分。術(shù)前平均最大尿流量每秒(5.4±2.1)mL。經(jīng)直腸 B超測定前列腺重量約(68.1±12.3)g。所有患者術(shù)前均查前列腺特異性抗原(PSA),PSA升高者或直腸指診可疑結(jié)節(jié)者行直腸B超引導(dǎo)下穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食 8小時以上,進(jìn)入手術(shù)室后即行血壓(BP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)監(jiān)護(hù),開通靜脈并記錄麻醉前 BP(T0)、心率(HR)(H0)?；颊呷∽髠?cè)或右側(cè)臥位,雙膝趨向腹部,腰背盡量向后弓曲。常規(guī)消毒鋪巾,先摸清尾骨尖,沿中線向頭側(cè)方向摸至 4cm左右處,可觸及一個凹陷,上下可觸到蠶豆大小的骨質(zhì)隆起為骶腳。兩個骶腳之間的終點,即為穿刺點。穿刺針為 7號普通針,垂直進(jìn)針 1.5cm左右,碰到骨質(zhì),略退一點針,回吸無血后,A組給予 0.4%羅派卡因+0.4%利多卡因共 20～25mL;B組給予 0.3%羅派卡因 +0.3%利多卡因 +0.1μg/kg舒芬太尼共 20～25mL。先做一皮丘,垂直刺入,麻藥逐層浸潤,針尖有觸及彈韌(骶尾韌帶)感,針體向前上方刺過突破感后,回抽無血液或腦脊液,向骶管注入試驗劑量3mL,觀察無不良反應(yīng),3～4分鐘注入麻醉藥,平臥3～5分鐘,肛門括約肌松弛開始手術(shù)[4]。記錄麻醉后 5分鐘 、15分鐘和 30分鐘的 BP(T1、T2、T3)、HR(H1、H2、H3)?；颊呷胧液笾潦中g(shù)開始前靜脈輸注5mL/kg乳酸鈉林格士液,給予面罩或鼻管吸氧。

1.3 觀察項目和指標(biāo) 用針刺法測麻醉平面,麻醉效果分為：Ⅰ級,術(shù)中無疼痛;Ⅱ級,術(shù)中有輕微疼痛,可忍受,不需加靜脈鎮(zhèn)痛藥;Ⅲ級,術(shù)中疼痛不能忍受,需加靜脈鎮(zhèn)痛藥或全麻藥。用改良 Bromage評分評定運動阻滯程度：零級為無運動阻滯能自如抬起大腿;1級為不能抬起大腿;2級為不能屈膝;3級為不能屈踝。連續(xù)監(jiān)測并記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓 (MBP)、HR、呼吸 (RR)及SpO2變化。當(dāng) BP低于基礎(chǔ) BP的 30%時給予麻黃堿 10～15mg升壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較用 t檢驗和方差分析,計數(shù)資料的比較用 X2檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

兩組患者僅有 1例因肥胖骶角摸不清而放棄。起效時間在 15～25分鐘,無 1例使用麻黃堿,SpO2均在 98%～100%。B組血流動力學(xué)較 A組穩(wěn)定,見表 1。B組較 A組鎮(zhèn)痛效果明顯,差異有顯著性,P＜0.05,B組運動阻滯程度較 A組輕,差異有顯著性,P＜0.05。見表 2。

表1 兩組不同時點血流動力學(xué)的變化比較

表2 兩組麻醉效果比較

3 討 論

BPH患者老年人占相當(dāng)?shù)谋壤?由于老年人,特別是高齡患者機體器官儲備功能降低,應(yīng)激反應(yīng)較遲鈍,加上營養(yǎng)不良及血容量不足的影響,使得對麻醉和手術(shù)的耐受性較差。因此,一旦發(fā)生較大的血流動力學(xué)的改變,機體便不能迅速的代償,即可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,需注意給予如同其他大手術(shù)一樣的全面檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。因此,麻醉首先應(yīng)該選擇對生理干擾小、麻醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法[5]。目前 TURP多選擇硬膜外麻醉,但硬膜外麻醉用藥種類、方法不同,對呼吸和循環(huán)的影響程度也輕重不一[6]。但是有的患者硬膜外穿刺部位有限制,而肺功能不好,此時適于采用骶管麻醉。本文采用骶管阻滯麻醉行 TURP,麻醉平面一般在 L3左右,能滿足手術(shù)需要,而且操作簡單,損傷小,患者雙下肢活動好,患者樂于接受。單獨應(yīng)用羅派卡因 +利多卡因局麻藥物用量大,血流動力學(xué)變化較大,作用時間短。復(fù)合舒芬太尼可以使局麻藥用量減少,使血流動力學(xué)穩(wěn)定,作用時間延長。本文用羅派卡因復(fù)合舒芬太尼作用時間可達(dá) 4小時左右,毒性小,而且濃度低,手術(shù)時間一般在 2小時左右,極少到 4小時,可以滿足手術(shù)需要。

綜上所述,羅派卡因復(fù)合舒芬太尼骶管阻滯麻醉應(yīng)用 TURP治療老年 BPH患者提供了良好的鎮(zhèn)痛效果及麻醉方法,值得臨床推廣使用,但骶麻對穿刺技術(shù)要求高,易受骶裂孔變異的影響,而且藥物濃度及配方還有待于進(jìn)一步研究。

[1] 張可英,劉愛蘭.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉處理[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2009,13(7)：672

[2] 廖燦華.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉配合及處理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(20)：87

[3] 李九會 .西寧地區(qū) 120例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉體會[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,14(1)：1579

[4] 洪寶發(fā),陳耀富,符偉軍,等 .骶管阻滯麻醉在選擇性綠激光前列腺電切術(shù)的應(yīng)用[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報,2006,27(1)：58

[5] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：1093

[6] 時鵬才,趙蔚,孫傳玉,等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉體會[J].山東醫(yī)藥,2005,15(31)：343