高齡髖部骨折術(shù)后發(fā)生分水嶺型腦梗死原因分析

杜雙霞 趙合意 李玉生 李春英 劉孟杰 段禮鵬 李亞鋒

髖部骨折是老年患者常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，此類(lèi)骨折患者日益增多，骨科對(duì)此類(lèi)患者的治療方法不斷進(jìn)展更新，但高齡患者多合并其他內(nèi)科系統(tǒng)疾病，骨科醫(yī)師往往忽視此情況，或認(rèn)識(shí)不足，因而加重了合并癥或引發(fā)新的并發(fā)癥。其中分水嶺型腦梗死就是其中一種，往往造成不良結(jié)果。針對(duì)我院2003年7月至2010年7月高齡髖部骨折術(shù)后發(fā)生腦梗死患者383例進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例數(shù)383例，其中股骨頸骨折138例，股骨粗隆間骨折216例，粗隆下骨折25例，大粗隆骨折4例，均為手術(shù)治療患者。其中男224例，女159例;年齡55～91歲，平均年齡69.5歲;其中股骨頸骨折手術(shù)方式:關(guān)節(jié)置換72例，空心釘固定81例;粗隆部骨折手術(shù)方式:特質(zhì)假體關(guān)節(jié)置換13例，DHS內(nèi)固定194例，Grammar釘固定8例，PFNA內(nèi)固定15例。發(fā)生術(shù)后血栓性疾病32例，其中腦梗死8例，8例腦梗死患者中5例為分水嶺型腦梗死(watershed cerebral infarcts，WSI)。8例腦梗死患者中，合并高血壓6例，房顫1例，糖尿病2例，既往腦梗死2例。

1.2 手術(shù)與麻醉方法 383例患者中除17例采用全麻外，余均采用腰硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)方式中除關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大外，余手術(shù)方式均創(chuàng)傷較小，尤其以股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)及粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)，均屬于微創(chuàng)手術(shù)理念，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、失血少。

2 結(jié)果

明確診斷的并發(fā)32例血栓性疾患，其中8例腦梗死患者中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1例，股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后3例，粗隆間骨折DHS內(nèi)固定術(shù)后2例，PFNA內(nèi)固定術(shù)后2例，5例WSI患者中4例為空心釘內(nèi)固定術(shù)及PFNA微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)后患者。術(shù)前及麻醉誘導(dǎo)期使用降壓藥物者4例，發(fā)病時(shí)間均為術(shù)后24 h之內(nèi)。所有血栓性疾病均經(jīng)彩超、CT、核磁等確診。5例中4例梗死發(fā)生在大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈之間的邊緣帶，1例發(fā)生在大腦前、中、后動(dòng)脈間的邊緣帶。

3 討論

腦卒中發(fā)病率為200/100 000，急性缺血性腦卒中(腦梗死)是最常見(jiàn)的腦卒中類(lèi)型，占全部腦卒中的60% ～80%［1］。WSI又稱(chēng)邊緣帶梗死，是指腦內(nèi)相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶發(fā)生的腦梗死。WSI是臨床常見(jiàn)的腦梗死類(lèi)型之一，占全部腦梗死的10%［2］。腦邊緣帶的供血?jiǎng)用}是終末血管，在體循環(huán)低血壓和有效循環(huán)血量減少時(shí)，邊緣帶最先發(fā)生缺血改變。WSI是在腦動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，血容量減少及體循環(huán)低血壓等情況所致。常見(jiàn)原因是休克、麻醉藥過(guò)量、降壓藥使用不當(dāng)及嚴(yán)重脫水等［3］。本組患者分析原因如下:高齡髖部骨折患者傷后臥床，進(jìn)食進(jìn)水減少。尤其是高血壓患者，隨著擇期手術(shù)時(shí)間來(lái)臨，患者因精神緊張，以及到達(dá)手術(shù)室后陌生感、恐懼感等情感改變，血壓往往升高，因此術(shù)前及麻醉誘導(dǎo)期通常使用降壓藥物控制，使患者血壓相對(duì)較低。大腦對(duì)缺氧最敏感，特別是原有動(dòng)脈硬化已導(dǎo)致慢性腦供血不足的老年人，一旦血壓降低易發(fā)生WSI，高血壓患者降壓過(guò)急過(guò)快，較平時(shí)降低＞30%，可引起腦血流量的減少［4］。因麻醉需要術(shù)前禁食水，患者多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短、失血少。患者在手術(shù)室滯留時(shí)間短，高齡患者禁忌短時(shí)間內(nèi)大量輸液，因此患者往往是在相對(duì)低血壓、絕對(duì)低血容量狀態(tài)下完成了手術(shù)。在術(shù)后處理上，臨床醫(yī)師僅考慮到手術(shù)的微創(chuàng)損傷、失血少等因素，考慮到高齡患者心臟負(fù)荷因素等，因此僅給予較少的液體量，使患者仍處于低血容量狀態(tài)。此種情況往往成為高齡患者發(fā)生WSI的原因。

高齡患者高血壓是常見(jiàn)的功能性或器質(zhì)性疾病，未經(jīng)控制的高血壓患者已不再是手術(shù)推遲的指證［5］。手術(shù)中血壓的控制應(yīng)充分考慮到患者基礎(chǔ)血壓的情況。手術(shù)中液體治療應(yīng)考慮以下幾方面因素:術(shù)前欠缺量;基本需要量;術(shù)中丟失量;補(bǔ)充擴(kuò)張血管的容量;維持液等［5］。微創(chuàng)手術(shù)時(shí)間短，此液體量不可能在手術(shù)室完成，因此術(shù)后仍應(yīng)在監(jiān)護(hù)下完成液體的足量補(bǔ)充。本組通過(guò)對(duì)高齡髖部骨折術(shù)后發(fā)生WSI的研究發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn):(1)微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生概率高。(2)術(shù)前合并心腦血管疾病者發(fā)生率高。(3)術(shù)中、術(shù)后低血容量、低血壓狀態(tài)是主要原因。第(2)、(3)點(diǎn)與WSI的發(fā)病特點(diǎn)一致，第(1)點(diǎn)則與外科醫(yī)師對(duì)WSI的相關(guān)知識(shí)認(rèn)知不足有關(guān)，是可以避免的。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫(xiě)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經(jīng)科雜志，2010，43:146.

2 聶志余.重視腦分水嶺梗死.中國(guó)卒中雜志，2006，4:243-245.

3 吳江主編.神經(jīng)病學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.169.

4 劉玉，榮陽(yáng)，榮根滿(mǎn).腦分水嶺梗死的臨床研究.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16:45-46.

5 張喜林主編.麻醉科臨床禁忌手冊(cè).第1版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008.18，75.