小骨窗開(kāi)顱在腦深部血腫中的應(yīng)用

王建會(huì)

高血壓腦出血具有高死亡率、高致殘率等特點(diǎn)，多年來(lái)人們一直在努力尋找一種快捷的手術(shù)來(lái)試圖降低病死率，提高治愈率?；坠?jié)腦出血占腦出血的60%，丘腦區(qū)出血占10%［1］，同時(shí)由于兩者位置深在，手術(shù)創(chuàng)傷大預(yù)后不良，故基底節(jié)—丘腦區(qū)腦出血的手術(shù)治療成為高血壓腦出血治療的難點(diǎn)。對(duì)于出血量小，狀態(tài)好者首選穿刺引流治療，但對(duì)于出血量大并腦疝者很難奏效。2006年9月至2009年9月采用小骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦深部出血并腦疝患者60例，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者男42例，女18例;年齡32～65歲，平均年齡52歲;有明確高血壓病史55例，入院時(shí)血壓高。主要表現(xiàn)為惡心、劇烈嘔吐、偏癱55例，四肢癱失語(yǔ)5例。GCS評(píng)分3～8分，一側(cè)瞳孔散大55例，雙側(cè)瞳孔散大5例，發(fā)病到手術(shù)時(shí)間為2～6 h。

1.2 出血部位及出血量 均行CT檢查。出血部位:基底節(jié)外囊區(qū)出血38例，內(nèi)囊區(qū)及丘腦22例(其中10例破入腦室)。出血量按多田公式計(jì)算，出血量60～80 ml 54例，＞80 ml 6例。

1.3 手術(shù)方法 插管全麻，CT定位，選定血腫最大層面，確定手術(shù)入路，耳屏前1.5 cm，再向上5～6 cm，切開(kāi)頭皮至骨膜，用乳突牽開(kāi)器牽開(kāi)頭皮顯露顱骨，骨窗約2.5 cm×3.5 cm，剪開(kāi)硬腦膜，于顳上回或顳中回先穿刺血腫，緩慢抽出血腫液態(tài)部分，使腦壓有所降低，于顳上回或顳中回做1.5～2 cm的皮層切口，沿穿刺道切開(kāi)腦實(shí)質(zhì)達(dá)血腫，用中號(hào)吸引管于血腫中心部漸漸向四周吸除，邊吸除邊靠腦的順應(yīng)性將其余血腫擠入腔內(nèi)，再予以吸除，中線部位者可用窄腦壓板在血腫腔與腦的界面間輕輕抬起腦組織，進(jìn)一步徹底清除，于顳中回前部用雙極電凝止血，對(duì)滲血部位僅用明膠海綿或棉片壓迫止血即可。手術(shù)后可見(jiàn)腦組織坍陷，腦波動(dòng)良好，隨后創(chuàng)腔覆蓋止血紗布，腔內(nèi)置腦室引流管，腦表面置乳膠管引流，減張縫合硬腦膜，繼發(fā)腦室出血者可行額角引流。操作過(guò)程在良好照明條件基礎(chǔ)上肉眼完成。

1.4 術(shù)后強(qiáng)化治療 及時(shí)氣管切開(kāi)，預(yù)防和控制呼吸道感染，同時(shí)控制過(guò)高血壓和注意保護(hù)心臟、腎臟，病情穩(wěn)定后及時(shí)康復(fù)治療。

2 結(jié)果

術(shù)后1、3、5、7、14 d復(fù)查CT，無(wú)1例因腦水腫加重需行去骨瓣減壓者。根據(jù)GOS五級(jí)劃分:本組存活54例，隨訪3個(gè)月。Ⅰ級(jí):恢復(fù)良好，患者可正常生活15例;Ⅱ級(jí):中度殘廢，有功能障礙，但可獨(dú)立生活32例;Ⅲ級(jí):重度殘廢，清醒，但生活不能自理18例;Ⅳ級(jí):植物生存，本組無(wú);Ⅴ級(jí):死亡4例。

3 討論

近年來(lái)，通過(guò)對(duì)高血壓腦出血內(nèi)外科規(guī)范化治療的療效比較研究，認(rèn)為外科規(guī)范化治療的效果優(yōu)于內(nèi)科規(guī)范化治療［2-4］。小骨窗開(kāi)顱開(kāi)顱手術(shù)和血腫腔穿刺引流術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)等均試圖以較小的腦組織損傷換取最大程度的清除血腫，以達(dá)到充分減壓和盡可能地保護(hù)腦組織及術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好的目的。微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血的臨床研究和學(xué)術(shù)爭(zhēng)議現(xiàn)已基本達(dá)成共識(shí)，即微創(chuàng)血腫清除或引流術(shù)的療效要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)［5，6］。但對(duì)于大量出血并腦疝，由于微創(chuàng)穿刺術(shù)不能迅速清除血腫，手術(shù)很難奏效。本組病例，采用小骨窗開(kāi)顱治療腦深部血腫并腦疝，療效確切，手術(shù)切實(shí)可行。

高血壓腦出血手術(shù)的目的主要在于清除血腫，降低顱內(nèi)壓，使受壓(不是受損)的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理改變，打破危及生命的惡性循環(huán)。用傳統(tǒng)的開(kāi)顱手術(shù)治療，雖然能充分減壓，但是所需時(shí)間長(zhǎng)，副損傷和繼發(fā)損害大，出血多，術(shù)后反應(yīng)重，預(yù)后也差。

本組病例采用顳頂部直切口，顳上回或顳中回皮層切開(kāi)，顳上回、顳中回血管較少，是基底節(jié)血腫清除的理想入路，尋找和清除血腫較易。術(shù)中不要求徹底清除血腫，對(duì)于血腫腔壁與正常腦組織粘連得小血塊，不必清除，以免引起新的出血;活動(dòng)性出血用雙極電凝止血，對(duì)滲血部位僅用明膠海綿或棉片壓迫止血即可。創(chuàng)腔放置腦室引流管，充分引流血性腦脊液，十分有利于降低顱內(nèi)壓，減少脫水藥的用量;同時(shí)腦脊液可以將部分殘存血腫稀釋后引流出，減輕血腫對(duì)腦組織的刺激，縮短了治療和恢復(fù)時(shí)間。整個(gè)手術(shù)可在2 h內(nèi)完成，縮短了手術(shù)時(shí)間，爭(zhēng)取了手術(shù)搶救機(jī)會(huì)。直視下清除血腫，視野好，腦組織損傷輕，血腫清除徹底，止血可靠。腦深部出血并腦疝，超早期小骨窗開(kāi)顱，腦組織損傷輕，術(shù)后水腫反應(yīng)不重，且高血壓腦出血患者多為老年人，腦組織有不同程度的萎縮，代償空間大。術(shù)后復(fù)查CT，無(wú)1例因腦水腫加重需要去骨瓣減壓者。

我們認(rèn)為小骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦深部出血并腦疝手術(shù)手術(shù)簡(jiǎn)便、快捷，時(shí)間短，血腫清除徹底，止血確實(shí)可靠，最大程度地避免了原發(fā)和繼發(fā)性損害，能使病人安全度過(guò)水腫期，是一種切實(shí)有效地治療方法。

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