切割球囊臨床應(yīng)用的有效性分析

王珍

切割球囊擴(kuò)張可減少再狹窄率及臨床事件發(fā)生率［1，2］，對冠狀動脈開口處病變，切割球囊較常規(guī)球囊擴(kuò)張有較高的成功率，降低了急性心血管事件發(fā)生率及再狹窄率［3，4］。此外，對分叉病變以及小血管彌漫性病變，亦有其治療的優(yōu)越性［4－6］。由于目前國內(nèi)尚缺乏大樣本長期隨訪研究，故有必要對其安全性有效性及長期預(yù)后進(jìn)一步作出評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選我院2001年4月至2009年12月行切割球囊擴(kuò)張治療的冠心病患者47例，其中男35例，女12例;年齡42～77歲，平均年齡(63±7)歲;其中急性心肌梗死3例，陳舊性心梗5例，不穩(wěn)定型心絞痛36例，穩(wěn)定勞力性心絞痛3例。合并危險因素中，糖尿病15例，高血壓24例，高脂血癥18例，吸煙22例。

1.2 儀器 切割球囊由美國波士頓公司生產(chǎn)，長度為6、10、15和 20 mm，直徑有 2.0、2.5、2.75、3.0 及 3.5 mm。

1.3 方法 全部患者手術(shù)前3 d服用阿司匹林0.1 g，1次/d，不足3 d者 0.3 g，術(shù)前晚頓服，波力維 75 mg，1 次/d，術(shù)前晚300 mg負(fù)荷量。手術(shù)當(dāng)日晨禁食。經(jīng)右股動脈(左股動脈)或右橈動脈置入6-7F鞘管，術(shù)中靜脈注入100 U/kg肝素鈉。指引導(dǎo)管多采用Judkins 6F指引導(dǎo)管，個別患者用7或8 F指引導(dǎo)管。部分患者采用EBU指引導(dǎo)管或XB指引導(dǎo)管。采用0.014×180 SPORT.BMW.ATW.POLIT50或 RUNTHROUG 等導(dǎo)絲通過病變至血管遠(yuǎn)端后，送入適當(dāng)大小的切割球囊于病變部位，先2 atm擴(kuò)張，待球囊充分打開后，逐漸加壓到6～8 atm，最大12 atm，擴(kuò)張時間10～80 s，平均擴(kuò)張時間，緩慢撤壓并負(fù)壓回抽球囊10-20 s后方可移動切割球囊，進(jìn)行另一次擴(kuò)張或退出。根據(jù)造影結(jié)果決定是否行支架或進(jìn)一步球囊擴(kuò)張。術(shù)后6 h拔出動脈鞘管，并根據(jù)腎功能及體重給予低分子肝素皮下注射，維持3～7 d。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 47例患者共行57處病變，其中A型病變28例、B型病變20例、C型病變9例。行切割球囊擴(kuò)張治療血管獲得成功56支(成功率98.24%)，其中右冠狀動脈9例、回旋支12例、前降支35例，成功率分別為90%、100%和100%。3處心肌梗死后完全和次全閉塞性病變中全部獲得成功。54處狹窄性病變中［狹窄度60% ～95%，平均(79±11)%］，獲得成功53例(成功率98.14%)。共植入支架26枚。其中22例支架內(nèi)再狹窄病變中擴(kuò)張成功21例，1例切割球囊不能通過的病變，植入支架4枚。開口部病變5處，植入支架4枚。小血管病變5處，無支架植入，分叉病變7處，植入支架5枚。其他病變植入支架13枚。

2.2 球囊的選擇 55處病變切割球囊擴(kuò)張后安放支架26個(支架安放率47.27%)，安放支架后血管殘余狹窄0～5%，術(shù)后即刻獲得靶血管內(nèi)腔直徑:支架內(nèi)再狹窄者切割球囊直徑(30.4 ±3.3)mm，植入支架直徑(29.4 ±1.3)mm。分叉病變者切割囊直徑(29.2 ±3.4)mm，支架直徑(28.3 ±2.9)mm。開口病變者切割球囊直徑 (30.1±3.4)mm，支架直徑(28.3±2.9)mm小血管病變者切割球囊直徑(24.4±2.2)mm。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 55處病變切割球囊擴(kuò)張后發(fā)生輕度內(nèi)膜撕裂2例，術(shù)中穿孔1例，造影劑外滲，經(jīng)觀察自行終止。慢血流1例，側(cè)支閉塞1例，無復(fù)流1例，支架植入后血流恢復(fù)。

2.4 隨訪情況 隨訪1～2年，4例患者于術(shù)后1年內(nèi)再次出現(xiàn)心絞痛，1年后行外科搭橋3例。1例2年后癥狀復(fù)發(fā)，單純球囊切割處完全閉塞植入支架。其他患者隨訪期間無心臟事件發(fā)生。

3 討論

球囊擴(kuò)張對內(nèi)膜牽拉和撕裂是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)的原理之一，對這種損傷的增生反應(yīng)及彈性回縮也是再狹窄的重要原因。切割球囊有3～4個刀片沿縱軸裝在球囊表面。與普通球囊相比具有先切斑塊后擠壓斑塊的作用，主要表現(xiàn)為:(1)應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張時，內(nèi)膜撕裂的發(fā)生率明顯低于普通球囊，而獲得的即刻血管內(nèi)徑明顯大于后者。(2)所獲得的血管內(nèi)徑晚期丟失少于普通球囊。

我們完成的57處病變切割球囊擴(kuò)張中，B型和 C型病變占51.79%，成功率98.2%。雷帕霉素洗脫支架植入對于有選擇的支架內(nèi)再狹窄是安全和可行的，即使對于并不很適合支架植入的支架內(nèi)再狹窄病變，支架植入術(shù)減少57%的再狹窄率，其結(jié)果仍好于切割球囊成形術(shù)。本組病例有21例支架內(nèi)再狹窄經(jīng)切割球囊治療均獲滿意結(jié)果，靶血管內(nèi)徑增加明顯，已略大于血管實(shí)際口徑。21例在擴(kuò)張支架遠(yuǎn)端邊緣病變時未發(fā)生內(nèi)膜撕裂。再次植入支架4枚，隨訪無再狹窄發(fā)生。

前降支或回旋支開口病變屬高危險病變，一旦球囊擴(kuò)張造成血管夾層致急性閉塞則可危及生命，即使置入支架，其再狹窄率也較高。由于切割球囊的內(nèi)膜撕裂率明顯低于普通球囊，而且所獲得的血管內(nèi)徑也明顯大于后者，故在充分?jǐn)U張后置入支架可明顯降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率［7］。本組病例中有12例開口分叉病變(按血管口徑和切割球囊1∶1的比例)經(jīng)切割球囊充分?jǐn)U張后，狹窄病變的腔內(nèi)徑已接近血管的實(shí)際口徑，邊支受累2例，夾層支架植入1例，提示切割球囊擴(kuò)張口部病變?nèi)允前踩行У??？梢钥闯?，選擇合適的病變及適當(dāng)大小的球囊可以取得很高的成功率。

血管直徑小于2.5 mm的病變主要采用單純切割球囊擴(kuò)張。血管直徑大于等于3 mm或主干病變采用切割球囊擴(kuò)張與支架聯(lián)合使用原則。本組病例中5處小血管病變未植入支架，僅1例心絞痛復(fù)發(fā)患者系單純切割于囊擴(kuò)張術(shù)后，經(jīng)再次行切割球囊擴(kuò)張并植入支架后，隨訪2年，未再發(fā)作心絞痛。既往研究顯示，單純切割球囊擴(kuò)張最適合血管直徑小于3 mm的病變，可明顯減少再狹窄率［8］，本研究與既往研究結(jié)果一致。

本研究表明切割球囊冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)中長期隨訪具有安全、有效、成功率高及并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。由于無冠狀動脈造影回訪結(jié)果，故其有效性仍需進(jìn)一步觀察。

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