重型顱腦損傷臨床治療觀察

戴繽 胡志強(qiáng) 黃輝 關(guān)峰 朱廣通

隨著交通和建筑事業(yè)的發(fā)展，顱腦損傷患者逐年增多。重型顱腦損傷的傷情重，病死率高，是顱腦損傷治療的難點(diǎn)。如何降低其病死率和致殘率，一直是神經(jīng)外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)?，F(xiàn)將我科2008至2010年收治的76例重型顱腦損傷總結(jié)歸納如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 76例患者中，男57例，女19例;年齡19～72歲，平均年齡(48±9)歲;受傷至入院時(shí)間1～15 h，平均3.8 h。受傷原因:車禍傷43例，打擊傷21例，墜落傷12例;著力部位:顳頂部47例，額部16例，枕部13例。

1.2 臨床表現(xiàn) 76例患者均為格拉斯哥昏迷(GCS)評(píng)分3～8分，均經(jīng)顱腦CT掃描確診。其中雙瞳孔散大18例，超過2 h 8例，單側(cè)瞳孔散大35例;診斷為單純?cè)l(fā)性腦干損傷6例，有局限性腦挫裂傷54例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫34例，單純顱內(nèi)血腫26例;有去大腦強(qiáng)直或去皮層強(qiáng)直發(fā)作5例，發(fā)生抽搐21例，生命體征不穩(wěn)定6例，其中呼吸停止2例。

1.3 治療 患者入院后立即通暢呼吸道，必要時(shí)行氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸，有手術(shù)指征的積極早期進(jìn)行手術(shù)治療，開顱清除血腫及失活腦組織，需要時(shí)去骨瓣減壓。術(shù)后進(jìn)行顱內(nèi)壓(ICP)、肝腎功能監(jiān)測(cè)，給予脫水降顱壓、激素、醒腦、神經(jīng)細(xì)胞活化劑等綜合治療，控制血糖，并維持其電解質(zhì)及酸堿平衡，有效防止消化道出血，保證熱量并間斷予以白蛋白提高機(jī)體免疫力，早期使用有效抗生素，有抽搐者行抗癲癇治療。76例患者中，行手術(shù)治療49例，其中去骨瓣減壓11例，去骨瓣者均為腦組織有明顯挫裂傷，充分內(nèi)減壓后顱內(nèi)壓有再增高趨勢(shì)的或術(shù)前腦疝診斷明確患者;氣管切開22例。

1.4 療效判定 根據(jù)GCS預(yù)后評(píng)分法。

2 結(jié)果

76例重型顱腦損傷的患者中，死亡11例，病死率14.5%?；謴?fù)良好27例，中殘21例，重殘13例，植物生存4例。其中雙側(cè)瞳孔散大超過2 h的患者死亡6例，重殘2例;少于2 h的患者恢復(fù)良好，中殘8例，無死亡者?；颊咚劳龅闹饕蛴?單純?cè)l(fā)性腦干損傷2例，腦挫裂傷術(shù)后發(fā)生難以控制的顱內(nèi)高壓6例，多臟器功能衰竭3例。

3 討論

目前，重型顱腦損傷的患者越來越多，其病死率和致殘率均很高。有文獻(xiàn)報(bào)道，入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分的特重型顱腦損傷的病死率超過60%，而 GCS評(píng)分3分的病死率接近100%，幸存者甚少［1］。近年來，由于診斷治療的不斷進(jìn)步，患者的生存率有所提高，本組患者的存活率為85.5%。我們通過對(duì)近幾年來綜合治療的76例重型顱腦損傷患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，得出以下經(jīng)驗(yàn)。

3.1 搶救要及時(shí) 本組患者中雙側(cè)瞳孔散大超過2 h的絕大多數(shù)死亡，僥幸存活者均為重殘，而時(shí)間短的患者恢復(fù)良好，充分說明了受傷至接受治療的時(shí)間長短可明顯影響患者的預(yù)后。所以，對(duì)于這類患者要迅速妥善轉(zhuǎn)運(yùn)，盡可能縮短受傷至確診治療的時(shí)間，這樣可以減少或減輕繼發(fā)性腦干損傷的發(fā)生。對(duì)于呼吸困難的患者，要保證呼吸道的通暢，及時(shí)吸出呼吸道的嘔吐物、血塊等異物，必要時(shí)行氣管插管或切開，維持血氧飽和度在95%以上，阻斷因缺氧造成的對(duì)腦組織的進(jìn)一步損壞［2］。

3.2 早期診斷，早期手術(shù) 及時(shí)行顱腦CT檢查以求確診，對(duì)于早期CT無異常或僅有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的煩躁患者應(yīng)密切觀察其意識(shí)及瞳孔的變化。積極尋找開顱手術(shù)的治療時(shí)機(jī)，在患者發(fā)生腦疝前或腦疝早期即行開顱減壓，可以取得滿意的治療效果。急性期的手術(shù)指征可以適當(dāng)放寬，開顱手術(shù)指征不應(yīng)僅僅局限于臨床所見和CT檢查結(jié)果，應(yīng)綜合患者的年齡、受傷機(jī)制、神志和瞳孔的變化情況積極進(jìn)行手術(shù)［3-5］。

3.3 重視血壓變化情況 顱腦損傷的患者由于ICP升高及機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血壓會(huì)出現(xiàn)反射性升高，如果血壓下降至正常或正常以下水平，會(huì)影響到腦部的血流供應(yīng)，進(jìn)而加大腦部血氧的供需矛盾，加重腦損傷。所以，應(yīng)該密切觀察血壓的變化，盡量不人為的使用藥物干擾血壓的變化。

3.4 早期頭部或全身亞低溫治療 我們應(yīng)用頭部冰帽、冰毯降溫，結(jié)合冬眠合劑等藥物，對(duì)重型顱腦損傷的患者進(jìn)行了亞低溫治療，取得較好療效。大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究充分證明局部或全身亞低溫治療對(duì)外傷性腦損傷有顯著的保護(hù)作用［6］。亞低溫能降低腦細(xì)胞代謝，使腦氧代謝率降低，增加腦對(duì)缺氧的耐受性［7］。而且，亞低溫可以抑制顱腦損傷急性期的高血糖;抑制自由基誘導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化過程，保護(hù)血腦屏障減輕腦水腫。

3.5 早期藥物治療 早期短療程的應(yīng)用大劑量激素，減輕腦水腫，減少自由基損傷［8］。

3.6 維持電解質(zhì)和酸堿平衡，控制血糖 重型顱腦損傷的患者，其血鈉、鉀、磷等絕大多數(shù)均不正常，治療過程中應(yīng)注意補(bǔ)鉀，及時(shí)調(diào)節(jié)晶體液量，及時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r，積極治療，可以有效維持電解質(zhì)平衡;另外，顱腦損傷的患者普遍存在血糖升高，病情越重，血糖升高越明顯。有研究證明，高血糖在顱腦損傷的患者中會(huì)加重血腦屏障損壞、抑制腺苷生成和釋放，導(dǎo)致鈣離子代謝異常。早期監(jiān)測(cè)血糖，適當(dāng)應(yīng)用胰島素，可以改善患者的預(yù)后。

3.7 并發(fā)癥的防治 重型顱腦損傷的患者昏迷時(shí)間長，容易并發(fā)上消化道出血、呼吸道和泌尿系感染、營養(yǎng)不良等情況。而且我們研究體會(huì)，并發(fā)癥同樣會(huì)使腦功能恢復(fù)良好的患者突然病情加重，所以要密切觀察，及時(shí)處理各種并發(fā)癥。除此以外，要對(duì)患者盡早使用腦細(xì)胞活化劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物，盡早使用高壓氧及促醒治療［9］，積極進(jìn)行功能鍛煉等。

總之，對(duì)重型顱腦損傷的患者應(yīng)早期診斷，及時(shí)手術(shù)，積極治療，重視搶救過程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，抓好各類并發(fā)癥的處理，最大限度的減少病死率。以上是我們的經(jīng)驗(yàn)和綜合治療的主要部分，但是由于條件有限，在許多方面如手術(shù)時(shí)骨瓣大到何種程度、亞低溫治療和高壓氧的治療時(shí)機(jī)和時(shí)間等仍需進(jìn)一步探討研究，以求更好的治療重型顱腦損傷，提高患者的治愈率。

1 楊醫(yī)通.重型顱腦損傷的診治體會(huì).河北醫(yī)藥，2010，32:1772-1773.

2 章翔，趙宗為，易聲爵，等.重型顱腦損傷合并呼吸障礙的急診氣管切開術(shù)探討(附263例分析).中國急救醫(yī)學(xué)，1991，11:19-22.

3 江基堯.急性顱腦損傷患者外科手術(shù)的微侵襲策略.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2004，9:529-530.

4 高翔，許一平.顱腦損傷后并發(fā)大面積腦梗死53例診治分析.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:2238.

5 江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20:37-41.

6 Kammersgard LP，Rsamussen BH，Jorgensen HS，et al.Feasibility and safety of inducingmodest hypothermia in wake patients with acute stroke through surface cooling.Stroke，2000，31:2251-2256.

7 王文昭，王琳主編.亞低溫對(duì)能量代謝的影響.第1版.北京:北京科學(xué)出版社，2002.44-50.

8 李紅旗，張卓，程鋼，等.重型顱腦損傷合并二次腦損傷對(duì)預(yù)后的影響.臨床誤診誤治，2009，22:8-10.

9 Neubauer RA，Gottlieb SF.Hyperbaric oxygen for brain injury.JNeuro Surg，1993，78:687-688.