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    納米白蛋白紫杉醇治療非小細(xì)胞肺癌31例臨床護(hù)理

    2011-04-09 13:11:41湯德鳳
    海南醫(yī)學(xué) 2011年23期
    關(guān)鍵詞:紫杉醇療效護(hù)理

    湯德鳳

    (南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科,江蘇 南京 210029)

    肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,其中非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)約占肺癌的80%,NSCLC中約65%~80%的患者就診時(shí)已屬中晚期[1],對(duì)于中晚期的NSCLC,化療已成為不可或缺的治療手段,其中紫杉醇是NSCLC常用的化療藥物之一。紫杉醇(Paclitaxel,商品名Taxol)是一種二萜類(lèi)化合物,最早由Wani等[2]從短葉紅豆杉(Taxus brevifolia)的樹(shù)皮中分離得到并確定其化學(xué)結(jié)構(gòu)。紫杉醇主要是通過(guò)抑制微管解聚使腫瘤細(xì)胞的有絲分裂終止及使腫瘤細(xì)胞凋亡,最后導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡[3]。傳統(tǒng)紫杉醇因?yàn)殡y溶于水,需要有機(jī)溶劑聚氧乙烯蓖麻油作為輔劑,這些輔劑明顯增加了藥物治療相關(guān)的毒性,嚴(yán)重限制了該藥的療效和安全應(yīng)用。為降低毒性,提高其療效,近年來(lái)臨床上陸續(xù)開(kāi)發(fā)了紫杉醇的新劑型,其中由美國(guó)生物醫(yī)學(xué)公司新近開(kāi)發(fā)的不含聚氧乙烯蓖麻油的新型白蛋白溶劑型納米紫杉醇(Capxol)已上市,目前己有研究證明,該藥與傳統(tǒng)紫杉醇類(lèi)藥物相比,具有療效高、毒性低的優(yōu)勢(shì),且無(wú)需抗過(guò)敏預(yù)處理[4]。

    2010年2~10月,我們對(duì)31例非小細(xì)胞肺癌患者采用白蛋白溶劑型納米紫杉醇單藥或者聯(lián)合鉑類(lèi)化療,取得了一定的效果及護(hù)理體會(huì)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組31例患者中男14例,女17例,年齡34~65歲,為經(jīng)病理學(xué)確診的非小細(xì)胞肺癌患者,預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月,PS評(píng)分為0~1分,未接受過(guò)放化療,沒(méi)有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶,化療前血常規(guī)、肝腎功能及心電圖無(wú)明顯異常,應(yīng)用納米白蛋白紫杉醇化療2~4個(gè)周期。

    1.2 用藥方法 每3周為一個(gè)周期,每周期第1天給藥,每次260 mg/m2,用藥前不需給予抗過(guò)敏藥預(yù)處理。

    2 結(jié)果

    經(jīng)臨床檢查及影像學(xué)檢查,采用WHO實(shí)體瘤評(píng)價(jià)方法[5]進(jìn)行評(píng)價(jià),分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。本組臨床病例29例達(dá)到PR,2例達(dá)到SD。用藥過(guò)程中出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng),2例患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制,18例出現(xiàn)Ⅱ~Ⅲ度粒細(xì)胞減少。其他不良反應(yīng)中,20例出現(xiàn)輕度惡心嘔吐,2例出現(xiàn)神經(jīng)毒性,2例肝功能異常。不良反應(yīng)者經(jīng)對(duì)癥治療護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

    2 護(hù)理

    2.1 治療前護(hù)理

    2.1.1 常規(guī)護(hù)理 用藥前做好病情評(píng)估,詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,了解患者有無(wú)藥物過(guò)敏史和既往疾病史,完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查,包括血、尿、糞便三大常規(guī)檢查,肝腎功能、胸部CT、心電圖以及心臟二維超聲檢查。排除化療禁忌證,對(duì)體質(zhì)虛弱、有基礎(chǔ)疾病比如高血壓、冠心病患者,以及有胸悶、咳嗽、咯血等癥狀的患者遵醫(yī)囑予營(yíng)養(yǎng)支持、降壓、改善冠脈供血、吸氧、止咳化痰、止血、抗感染等對(duì)癥治療。

    2.1.2 個(gè)性化的心理護(hù)理 患者均為腫瘤中晚期患者,他們對(duì)現(xiàn)實(shí)不能完全接受,對(duì)治療的信心不足,存在不同程度的焦慮、抑郁、失望和對(duì)死亡的恐懼心理。護(hù)士應(yīng)充分了解評(píng)估患者的心理狀態(tài),鼓勵(lì)患者合理的情感宣泄,多關(guān)心安慰患者,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。然后根據(jù)不同的患者需求采用個(gè)性化護(hù)理,根據(jù)其不同的需要和理解程度適當(dāng)給予該藥的用法、費(fèi)用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施等方面的講解,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除患者的心理顧慮,對(duì)藥物的療效和不良反應(yīng)有充分的心理準(zhǔn)備。經(jīng)過(guò)我們的健康宣教和“個(gè)性化”的護(hù)理,患者均能積極接受治療和護(hù)理,配合不良反應(yīng)的處理。

    2.1.3 藥物宣傳 納米白蛋白紫杉醇是新型抗微血管藥物,通過(guò)促進(jìn)微管蛋白二聚體聚合抑制解聚,保持微管穩(wěn)定,從而抑制正常微管網(wǎng)絡(luò)的再結(jié)合,影響細(xì)胞間期和有絲分裂。與傳統(tǒng)紫杉醇相比,納米白蛋白紫杉醇不需要聚氧乙烯蓖麻油或聚山梨醇脂80及乙醇等有機(jī)溶劑,而是以人血白蛋白作為載體,形成130 nm大小的紫杉醇顆粒,白蛋白攜帶紫杉醇分子,與細(xì)胞膜上的白蛋白受體Gp60結(jié)合,激活細(xì)胞膜上的小窩蛋白(Caveolin-1),使紫杉醇通過(guò)血管內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腫瘤組織間,進(jìn)入腫瘤細(xì)胞內(nèi),因此具有一定程度的靶向性。該藥具有無(wú)需進(jìn)行抗過(guò)敏預(yù)處理,毒副反應(yīng)小,相對(duì)的靶向性使療效更好等優(yōu)勢(shì)。但是因?yàn)樵撍帪樾滤?,患者?duì)其認(rèn)識(shí)不足,對(duì)其療效和安全性存在顧慮,且此藥費(fèi)用昂貴,容易產(chǎn)生懷疑,甚至恐懼心理。因此,在用藥前我們應(yīng)詳細(xì)介紹納米白蛋白紫杉醇的抗癌作用及其特點(diǎn)。

    2.2 治療用藥護(hù)理 病情穩(wěn)定的患者,嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥,掌握用藥劑量,掌握其性能、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、配制及用藥方法。納米白蛋白紫杉醇為凍干粉劑,稀釋時(shí)要避免產(chǎn)生氣泡。我們的經(jīng)驗(yàn)是先將粉劑在振蕩器上震松散,然后沿安瓿壁緩慢注入生理鹽水,如有少量氣泡或結(jié)塊,可將溶液靜置數(shù)分鐘,直至氣泡消退。稀釋的混懸液呈均質(zhì)的牛奶狀。30 min勻速滴注有助于減少輸液反應(yīng)的發(fā)生,切忌靜脈推注該藥。密切監(jiān)視輸注部位有無(wú)滲漏,如果白蛋白納米紫杉醇接觸到皮膚,應(yīng)立即用肥皂和清水清洗皮膚。最好采用深靜脈置管(CVC/PICC置管)輸注該藥。用藥時(shí)密切觀察病情,可使用監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)格監(jiān)測(cè)生命體征。

    2.3 不良反應(yīng)的護(hù)理

    2.3.1 骨髓抑制 本組2例患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制,18例出現(xiàn)Ⅱ~Ⅲ度粒細(xì)胞減少,護(hù)理中著重指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生,盡量勿去公共場(chǎng)所,活動(dòng)時(shí)幅度不宜過(guò)大,防止摔倒、撞傷。保持病房清潔,空氣清新,定期紫外線(xiàn)消毒。密切觀察血常規(guī)變化,觀察有無(wú)粒細(xì)胞及血小板減少癥狀和體征,如有無(wú)感染癥狀,有無(wú)牙齦出血,有無(wú)消化道潰瘍,皮膚有無(wú)出血點(diǎn),靜脈穿刺點(diǎn)有無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑等現(xiàn)象。按醫(yī)囑皮下注射重組粒細(xì)胞集落刺激因子治療,對(duì)于Ⅳ度骨髓抑制患者給予預(yù)防性抗感染治療。

    2.3.2 消化系統(tǒng)反應(yīng) 本組20例出現(xiàn)不同程度的食欲下降、惡心、嘔吐,護(hù)理中應(yīng)做好宣教,安撫患者不良情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,指導(dǎo)患者多飲水,清淡飲食,禁食辛辣油膩,少食多餐,創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境,避免病房中出現(xiàn)刺激難聞的異味,必要時(shí)按醫(yī)囑給予胃復(fù)安、昂丹司瓊、甲強(qiáng)龍等常用止吐藥,甚至帕洛諾司瓊等新型長(zhǎng)效止吐藥,對(duì)于Ⅳ度胃腸道反應(yīng)患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)。2例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,按醫(yī)囑行保肝降酶治療后恢復(fù)正常。通過(guò)有針對(duì)性的治療及護(hù)理措施,未有患者因消化系統(tǒng)反應(yīng)中止化療或患者病情惡化的情況發(fā)生。

    2.3.3 神經(jīng)毒性 紫杉醇類(lèi)化療藥通過(guò)影響神經(jīng)微管而引起神經(jīng)毒性,主要表現(xiàn)為手足、口周的感覺(jué)障礙或燒灼樣疼痛等。其周?chē)窠?jīng)病變?yōu)閯┝恳蕾?lài)性,可在首劑后數(shù)天或數(shù)療程發(fā)生,停止用藥后自行好轉(zhuǎn)。本組2例出現(xiàn)不同程度的手足感覺(jué)麻木,通過(guò)有針對(duì)的護(hù)理措施,得到恢復(fù)。護(hù)理工作上,主要是指導(dǎo)患者注意保暖,治療期間勿食生冷食物,盡量避免接觸寒冷物體,常詢(xún)問(wèn)患者自身感覺(jué)狀況,如出現(xiàn)不良反應(yīng),可每日用溫水擦洗身體感覺(jué)障礙的部位,以改善血液循環(huán)和恢復(fù)正常感覺(jué);指導(dǎo)患者經(jīng)常做主動(dòng)活動(dòng),包括家屬照顧者在內(nèi)經(jīng)常給患者做肢體按摩和被動(dòng)活動(dòng);告知其停藥后癥狀可好轉(zhuǎn),消除患者的緊張情緒,必要時(shí)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛藥緩解以疼痛為主要表現(xiàn)的神經(jīng)毒性。嚴(yán)重感覺(jué)神經(jīng)病變者應(yīng)減少納米白蛋白紫杉醇的用量。

    3 討論

    紫杉醇是一種抗微血管藥物,在癌細(xì)胞分裂時(shí)能與細(xì)胞微管蛋白結(jié)合,抑制微管解聚,阻斷細(xì)胞有絲分裂,使細(xì)胞分裂停止于G2~M期,從而抑制癌細(xì)胞的分裂、增殖,并可誘發(fā)細(xì)胞凋亡,具有廣譜抗腫瘤活性。傳統(tǒng)紫杉醇制劑是將其溶于聚氧乙基代蓖麻油與無(wú)水乙醇的混合溶媒中,而這些溶媒進(jìn)入人體后常引起中等程度以上的過(guò)敏反應(yīng)[6],多數(shù)為Ⅰ型過(guò)敏反應(yīng),包括支氣管痙攣引起的呼吸困難、蕁麻疹和低血壓以及面部潮紅和皮疹,發(fā)生率高達(dá)34.7%。嚴(yán)重反應(yīng)通常發(fā)生于用藥2~3 min內(nèi),多數(shù)患者發(fā)生于首次或第2次用藥時(shí),停藥后可完全恢復(fù)。所以在應(yīng)用紫杉類(lèi)藥物前均須進(jìn)行預(yù)處理,即用藥前給予大劑量地塞米松、組胺受體拮抗藥,使用專(zhuān)用的輸液裝置,以防止過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。臨床用藥期間,還要做好防治嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的醫(yī)護(hù)搶救準(zhǔn)備。

    納米白蛋白紫杉醇為一種新型抗微血管藥物,應(yīng)用人血白蛋白作為載體,形成130 nm大小的紫杉醇顆粒,白蛋白攜帶紫杉醇分子與細(xì)胞膜上的白蛋白受體Gp60結(jié)合,激活細(xì)胞膜上的小窩蛋白(Caveolin-1),通過(guò)胞吞轉(zhuǎn)運(yùn)作用將之運(yùn)送至腫瘤細(xì)胞間質(zhì),而腫瘤細(xì)胞可分泌對(duì)白蛋白具有特殊親和力的富含半胱胺酸的酸性分泌蛋白(SPARC),其可主動(dòng)捕獲腫瘤間質(zhì)中的白蛋白-紫杉醇聚合物。這種特殊轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制賦予納米白蛋白紫杉醇對(duì)腫瘤組織的獨(dú)特靶向性和穿透性,使藥物高度濃集于腫瘤組織,療效更好,對(duì)正常組織影響更小。與傳統(tǒng)紫杉醇相比,具有無(wú)需進(jìn)行激素預(yù)處理,過(guò)敏反應(yīng)少、副作用小以及療效更好等優(yōu)勢(shì)。Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)[7]表明,納米白蛋白紫杉醇和傳統(tǒng)紫杉醇相比,臨床緩解率分別為33%、19%,中位總生存時(shí)間分別為65個(gè)月、55.7個(gè)月。其中一線(xiàn)解救化療的有效率分別為42%、27%,一線(xiàn)以上有效率分別為27%、13%[7],在二、三線(xiàn)解救化療患者中,也顯示出療效優(yōu)勢(shì)。而在不良反應(yīng)方面,納米白蛋白紫杉醇同樣顯示出優(yōu)勢(shì),在藥物劑量更大的情況下,骨髓抑制及神經(jīng)毒性較應(yīng)用傳統(tǒng)紫杉醇發(fā)生率和嚴(yán)重性均明顯下降。過(guò)敏反應(yīng)是傳統(tǒng)紫杉醇常見(jiàn)的毒性反應(yīng),但納米白蛋白紫杉醇應(yīng)用過(guò)程中過(guò)敏反應(yīng)明顯降低,在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中,盡管未進(jìn)行治療前抗過(guò)敏的預(yù)處理,但過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率不到1%,未見(jiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生[7]。

    本組病例中,我們做好治療前的護(hù)理,針對(duì)患者不同心理特點(diǎn)給予相關(guān)的個(gè)性化的心理護(hù)理和宣傳教育,完善治療前的常規(guī)檢查和準(zhǔn)備。治療時(shí)嚴(yán)格按照納米白蛋白紫杉醇的使用方法做好藥物的儲(chǔ)存、配制、輸注,密切觀察患者病情的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的毒副反應(yīng),嚴(yán)格按照護(hù)理程序予以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施,給予及時(shí)的治療,除2例出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制外,其余29例患者均為未出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。因而我們認(rèn)為,在預(yù)防和及時(shí)處理化療不良反應(yīng)上,圍治療期嚴(yán)格細(xì)心的護(hù)理是相當(dāng)重要的。

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