血漿置換聯(lián)合CVVH治療妊娠急性脂肪肝并發(fā)多器官功能衰竭的護(hù)理

尹彥玲 高鵬 劉云飛

妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠期特有的一種疾病，常發(fā)病于妊娠中、晚期，主要特點(diǎn)是肝細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)大量快速脂肪變性，急性肝功能衰竭多伴有多器官功能損害。本病起病急、發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)，母嬰病死率高達(dá)85%［1］。血漿置換是通過(guò)血漿分離器，分離出血漿并棄去，清除血中增高的膽紅素、脂質(zhì)及腫瘤壞死因子、白介素-6等炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，同時(shí)補(bǔ)充因肝功能不全所缺乏的凝血因子、調(diào)理素、白蛋白、IG分子等多種活性物質(zhì)，改善免疫和凝血功能。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)是模擬腎小球的濾過(guò)原理，連續(xù)、緩慢、等滲的清除水分、炎性介質(zhì)、免疫復(fù)合物、毒素等溶質(zhì)，迅速有效的緩解病情，明顯降低病死率。我科2007年1月至2009年12月共救治2例妊娠急性脂肪肝并發(fā)多器官功能衰竭患者，在終止妊娠、器官功能支持、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行血漿置換聯(lián)合CVVH治療，取得滿意療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 妊娠急性脂肪肝患者2例，年齡分別為21、38歲;均為初產(chǎn)婦，其中1例為雙胎;發(fā)病時(shí)間分別為:孕28周、孕39周?；颊咭驉盒?、嘔吐、全身乏力、黃疸入住婦產(chǎn)科，急行剖宮產(chǎn)終止妊娠后，患者出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙、呼吸困難、出血、黃疸加重、少尿等，結(jié)合臨床表現(xiàn)及相應(yīng)輔助檢查，診斷為:妊娠急性脂肪肝并發(fā)多器官功能障礙(呼吸、血液、肝、腎、中樞)，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。

1.2 治療情況 AFLP的治療原則為迅速終止妊娠和最大限度支持治療。本組2例患者入院后在積極對(duì)癥治療補(bǔ)充凝血物質(zhì)的基礎(chǔ)上，行剖宮產(chǎn)終止了妊娠。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行對(duì)癥支持綜合治療，并進(jìn)行血漿置換聯(lián)合CVVH治療。采用股靜脈置入雙腔管建立臨時(shí)血管通路。使用PRISMA床旁血液凈化儀，TPE2000血漿分離器，小劑量肝素抗凝。置換液為新鮮血漿，每次置換2 500～3 000 m l，血漿置換結(jié)束后進(jìn)行CVVH治療。1例血漿置換1次，1例血漿置換4次。

1.3 結(jié)果 2例患者在ICU治療10～25 d后，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)消化科繼續(xù)治療，1～2周后康復(fù)出院。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化 密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征變化，每1小時(shí)記錄患者的尿量、尿色、胃液顏色及呼吸機(jī)參數(shù)、用藥等情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取相應(yīng)措施。

2.2 血漿置換聯(lián)合CVVH護(hù)理 (1)血漿置換前向患者及家屬解釋此項(xiàng)治療的重要性及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，并簽定知情同意書(shū)。向清醒的患者做好充分的解釋并取得合作，以保證治療的順利進(jìn)行。(2)護(hù)士配合醫(yī)生在頸內(nèi)靜脈或股靜脈處置入單針雙腔透析管，并妥善固定。(3)血漿置換前充分了解患者的各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝、腎及心臟功能，根據(jù)患者情況及醫(yī)囑充分預(yù)沖血漿分離器并給予適當(dāng)?shù)目鼓?，選擇血流速在100～120 m l/min，保證跨膜壓在 100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，為防止在血漿置換過(guò)程中患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，治療開(kāi)始前肌內(nèi)注射苯海拉明40 mg或靜脈注射地塞米松5 mg。為避免大量輸入新鮮血漿而引起低鈣血癥，治療過(guò)程中給補(bǔ)充適當(dāng)?shù)拟}。治療過(guò)程中要密切觀察患者的生命體征及床旁血濾機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況并做好詳細(xì)記錄。

2.3 出血的觀察及護(hù)理 肝臟是合成凝血因子的重要器官，本組的兩名患者均發(fā)生了彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，表現(xiàn)為產(chǎn)后出血超過(guò)1 000 ml，為不凝血，同時(shí)伴有血壓下降，還表現(xiàn)為牙齦及穿刺部位的出血。護(hù)士要密切觀察患者的生命體征，尤其是血壓、心率的變化，及早發(fā)現(xiàn)出血傾向，建立中心靜脈通路，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸入血小板或凝血因子。

2.4 感染的預(yù)防 AFLP患者由于病情危重，身體抵抗力低，容易并發(fā)各種感染，所以要保持病房的環(huán)境清潔、安靜，嚴(yán)格限制探視。為患者進(jìn)行各種操作時(shí)，要嚴(yán)格無(wú)菌。中心靜脈置管處每天換藥2～3次，保持切口處皮膚清潔、干燥，做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理工作，遵醫(yī)囑按時(shí)、按量給予合適的抗生素治療。

2.5 心理護(hù)理 患者剖宮產(chǎn)后由于傷口疼痛、腹脹，住在ICU見(jiàn)不到家人、孩子，以及進(jìn)行血漿置換、CVVH等治療時(shí)看到自己的血被引到體外及長(zhǎng)時(shí)間限制活動(dòng)等因素的影響，會(huì)產(chǎn)生焦慮、恐懼、甚至悲傷絕望等情緒變化，甚至出現(xiàn)幻視、幻聽(tīng)等精神癥狀，護(hù)士要密切關(guān)注患者的情緒變化，進(jìn)行每項(xiàng)操作前都要向患者充分解釋?zhuān)瑵M足患者的合理要求，利用探視時(shí)間讓家屬鼓勵(lì)患者，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

AFLP是妊娠期特有的疾病，多發(fā)生于妊娠的中、晚期。病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。有學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生與妊娠晚期體內(nèi)激素水平變化有關(guān)，妊娠可使雌激素等明顯增加，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，導(dǎo)致游離脂肪酸堆積在肝細(xì)胞、腎臟、腦等器官而造成多器官損傷［2］。早期診斷、治療，及時(shí)終止妊娠是改善預(yù)后的關(guān)鍵［3］，本組2名患者均在明確診斷后第一時(shí)間終止妊娠的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、血漿置換及其他的綜合治療，取得了滿意的療效。血漿置換的機(jī)制主要是清除作用。通過(guò)血漿置換能迅速有效地將血漿中的內(nèi)毒排出體外，減少內(nèi)毒素對(duì)重要生命臟器的進(jìn)一步損害，在去除含有內(nèi)毒素成分血漿的同時(shí)，補(bǔ)充正常血漿成分，從而達(dá)到治療目的。

1 樂(lè)杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994.159.

2 余江，徐兵.妊娠急性脂肪肝六例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37:363-364.

3 宋巖峰，黃惠娟.人工肝血漿置換療法用于妊娠急性脂肪肝治療一例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:636.