胃癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)

田夏青 李瑞利 許夕霞 王玲玲 王彥霞 王敏

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療的首選方法。而糖尿病是一種全身代謝性疾病，對(duì)機(jī)體影響廣泛，是腫瘤外科患者常見的伴發(fā)病，嚴(yán)重影響外科治療，是外科醫(yī)生處理難點(diǎn)之一。胃癌合并糖尿病患者數(shù)量逐年增加，對(duì)于這類特殊人群的康復(fù)問題越來越受到臨床醫(yī)護(hù)人員的重視，圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)確保手術(shù)成功起重要作用。我科2008年1月至2010年10月收治胃癌伴糖尿病患者96例，經(jīng)過精心治療護(hù)理，患者都順利度過圍手術(shù)期，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組96例術(shù)前胃鏡和病理確診為胃癌，采用WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)均為2型糖尿病。其中男66例，女30例;年齡28～81歲，平均年齡56歲。其中遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)31例，近端胃大部切除術(shù)39例，全胃切除術(shù)20例，癌腫晚期6例，與周圍重要臟器粘連致密無法切除，或合并幽門梗阻僅行胃空腸吻合術(shù)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:由于患者對(duì)手術(shù)的恐懼，擔(dān)心糖尿病影響術(shù)后切口愈合，產(chǎn)生焦慮、緊張等心理，而這些心理可引起體內(nèi)生長激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素、腎上腺素等分泌增加，引起血糖升高，進(jìn)一步加重病情［1］。因此，醫(yī)護(hù)人員要密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，重點(diǎn)從以下給予心理干預(yù):(1)加強(qiáng)護(hù)患溝通:良好的護(hù)患關(guān)系是進(jìn)行心理干預(yù)的基礎(chǔ)，術(shù)前3天主管醫(yī)生護(hù)士與患者進(jìn)行有效溝通，取得患者的信任和配合，增強(qiáng)患者安全感及對(duì)手術(shù)治療的依從性。(2)家庭干預(yù):良好的家庭氛圍，細(xì)致的關(guān)懷，精心的照顧，不但能增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，更能使之增強(qiáng)意志，減少負(fù)性情緒。親情、友情的關(guān)懷及社會(huì)的支持能加強(qiáng)患者的社會(huì)適應(yīng)性，使之在最佳的身心狀態(tài)下接受手術(shù)，從而增強(qiáng)對(duì)手術(shù)的耐受性，取得滿意的手術(shù)效果。(3)情緒干預(yù):由于糖尿病是一種病程長、不能治愈的疾病，使患者具有恐懼、緊張等心理，從而造成血糖波動(dòng)、睡眠和食欲欠佳。所以，對(duì)于伴有糖尿病的胃癌患者，術(shù)前穩(wěn)定患者情緒，使之消除負(fù)性情緒，得到正性積極情緒更為重要。醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)不同患者及家屬的文化基礎(chǔ)耐心細(xì)致講解手術(shù)目的、名稱、方法、效果、注意事項(xiàng)，用本病區(qū)恢復(fù)良好的患者現(xiàn)身說教，幫助患者消除負(fù)性情緒，積極樂觀配合治療。

2.1.2 血糖監(jiān)控:積極控制血糖，正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們主要從以下兩方面做好血糖監(jiān)控:①80例胃腸功能正常，能經(jīng)口進(jìn)食的患者，術(shù)前經(jīng)內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科會(huì)診，由醫(yī)院供給糖尿病飲食，定時(shí)監(jiān)測(cè)空腹血糖4/d，遵醫(yī)囑三餐前給予普通胰島素皮下注射。根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量。術(shù)前血糖控制在7.28～8.33 mmol/L，尿糖(±)～(+)。老年糖尿病患者，控制指標(biāo)可放寬到空腹血糖≤9.44 mmol/L，尿糖(+)～(++)，以確保手術(shù)成功［2］。②5例重度營養(yǎng)不良患者和11例幽門梗阻患者，術(shù)前給予腸內(nèi)營養(yǎng)。營養(yǎng)液配方由主管醫(yī)生根據(jù)病情需要制定，在輸注過程中每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。因?yàn)槭褂肨PN時(shí)聚乙烯三升袋對(duì)胰島素有吸附和洗脫作用，所以，在輸注過程中，每隔1小時(shí)左右要搖勻營養(yǎng)袋1次，使吸附和懸浮于液面的胰島素和液體充分混合，防止在輸液中后段胰島素大量進(jìn)入血液引起低血糖反應(yīng)。

2.1.3 營養(yǎng)支持:胃癌患者由于長期食欲減退、消耗增加、吸收不良而有不同程度的營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和貧血，機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力、感染預(yù)防能力明顯下降。而一般糖尿病患者的飲食，碳水化合物50% ～60%，蛋白質(zhì)12% ～15%，脂肪10%～30%，這是最常用的一種類型［3］。因此要改進(jìn)糖尿病飲食，增加營養(yǎng)，提高手術(shù)耐受力。①80例胃腸功能正常，能經(jīng)口進(jìn)食的患者，術(shù)前經(jīng)內(nèi)分泌科和營養(yǎng)科會(huì)診，由醫(yī)院供給糖尿病飲食，具體方案:術(shù)前按糖尿病的營養(yǎng)治療原則予以飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)。根據(jù)體型胖瘦、能否下床活動(dòng)等情況，每天予能量105～147 kJ/kg，蛋白質(zhì)≥1.2 g/kg，占總熱量的10% ～20%，優(yōu)質(zhì)蛋白占總蛋白的50%以上，碳水化物占總熱量的50%～60%，脂肪占20%～30%，同時(shí)注意維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的補(bǔ)充［4］。②16例重度營養(yǎng)不良和幽門梗阻患者，術(shù)前給予腸外營養(yǎng):營養(yǎng)液配方由主管醫(yī)師制訂，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，外源性胰島素加入全營養(yǎng)混合液中均勻滴入。

2.1.4 防止感染:高血糖使患者補(bǔ)體功能受損，粒細(xì)胞吞噬作用和細(xì)胞內(nèi)殺傷功能降低，致機(jī)體極易感染［5］藥代動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前0.5～1 h開始靜脈滴注抗生素可讓術(shù)中局部組織和滲液產(chǎn)生足夠的抗生素濃度，達(dá)到預(yù)防或減輕感染的效果，故術(shù)前30 min應(yīng)使用抗生素［6］。同時(shí)保持室內(nèi)空氣清潔舒適，保持患者三短六潔。指導(dǎo)患者戒煙和咳痰的方法及重要性，對(duì)有吸煙史的患者和咳痰困難者遵醫(yī)囑給予霧化吸入，指導(dǎo)具體的拍背咳痰的方法，預(yù)防術(shù)后肺炎發(fā)生。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前1 d對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，講解術(shù)前和術(shù)后注意事項(xiàng)，指導(dǎo)咳痰的方法和重要性，指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)的方法和注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑給予備皮、清潔手術(shù)部位皮膚，遵醫(yī)囑給予腸道準(zhǔn)備，術(shù)前3 d進(jìn)食流食，術(shù)前12 h禁食水，術(shù)前1 d根據(jù)病情清潔灌腸或口服電解質(zhì)散劑清潔腸道，術(shù)前3 d口服慶大霉素8萬 U，2次/d，甲硝唑片0.4 g，2次/d，維生素 K38 mg肌內(nèi)注射，1次/d。術(shù)日晨洗胃并置胃管、尿管保留。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 全麻護(hù)理常規(guī)，麻醉用藥以對(duì)生理干擾少，麻醉效果好，醒后并發(fā)癥少為原則。

2.2.2 血糖監(jiān)測(cè):術(shù)中可持續(xù)給予胰島素泵入，根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短定時(shí)監(jiān)測(cè)快速血糖，術(shù)中原則上不用含糖溶液，以林格氏液、0.9%氯化鈉溶液等為主要液體，并根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使術(shù)中血糖維持在8～11 mmol/L，能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。輕微的高血糖有利于患者平穩(wěn)度過手術(shù)期，隨時(shí)避免低血糖發(fā)生［7］。

2.2.3 由于糖尿病患者組織水腫、脆弱、血管壁增厚、彈性差，易受損、滲血，局部積液，故手術(shù)中護(hù)士更要嚴(yán)密觀察，密切配合，仔細(xì)操作。術(shù)中配合醫(yī)生置鼻飼管，以備術(shù)后盡快給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 嚴(yán)密觀察:①術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化，及時(shí)給予心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)，吸氧2～3 L/min，血氧低于90%給予面罩吸氧5 L/min，及時(shí)清理呼吸道，保證氣道通暢。每30～60分鐘測(cè)量并記錄血壓、心電變化，每天測(cè)體溫4～6次，發(fā)現(xiàn)特殊情況及時(shí)請(qǐng)示醫(yī)生處理。②觀察胃液、腹腔引流液顏色、性狀、量及切口敷料有無滲血滲液，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2.3.2 監(jiān)控血糖和營養(yǎng)支持:手術(shù)后，由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、禁食、腸外營養(yǎng)等因素影響，患者胰島素抵抗明顯，很容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，甚至酮癥酸中毒。所以術(shù)后血糖的控制和合理營養(yǎng)對(duì)糖尿病患者安全度過圍手術(shù)期非常重要，可以預(yù)防切口感染，吻合口漏，傷口裂開等并發(fā)癥。一般建議2～4 h檢測(cè)1次，盡量維持術(shù)后血糖在7.0～11.1 mmol/L［7］。①禁食期間，給予腸外營養(yǎng)。一般術(shù)后3 d內(nèi)，多采用完全腸外營養(yǎng)。此期每天能量按125～146 kJ/kg提供，糖脂比約6∶4;蛋白質(zhì)按 1.5 ～2.0 g/kg 提供，熱氮比 418 kJ∶1 g 氮。［7］胰島素和血糖的比例以1∶6～1∶4計(jì)算。腸外營養(yǎng)的同時(shí)每4～6 h監(jiān)測(cè)血糖值，及時(shí)調(diào)整靜脈胰島素用量，本組中96例術(shù)后第2天全部給予腸外營養(yǎng)，38例使用中心靜脈輸入，58例使用外周靜脈留置針輸入。②腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合:現(xiàn)在很多學(xué)者提出術(shù)后早期即術(shù)后6～24 h內(nèi)行腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸黏膜萎縮，預(yù)防腸道菌群移位，降低感染率;同時(shí)還促進(jìn)術(shù)后肌力恢復(fù)，合成內(nèi)臟蛋白，加速傷口愈合［7］。本組40例患者術(shù)后腸外營養(yǎng)同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后第1天給予鼻飼管內(nèi)滴注0.9%氯化鈉溶液500 ml，如果沒有明顯消化道癥狀，則第2天開始給予能全力、瑞素或米湯，量從少到多，24 h均勻滴入，以患者不感覺腹脹不適為度。同時(shí)減少腸外營養(yǎng)劑量。③飲食指導(dǎo):肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管，拔管當(dāng)日可進(jìn)食少量水，如無不適反應(yīng)，次日可給適量清流質(zhì)飲食，第3日給全量流質(zhì)，少食多餐，每2～3小時(shí)進(jìn)食1次，宜選不宜脹氣，不過甜的食物，餐后平臥20～30 min。若術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后兩周后可進(jìn)食低脂半流質(zhì)飲食，術(shù)后1個(gè)月后可進(jìn)食軟飯，3～6個(gè)月后可逐漸據(jù)身體情況恢復(fù)到普通糖尿病飲食。

2.3.3 預(yù)防感染:①預(yù)防呼吸道感染:糖尿病合并感染中以呼吸道感染占第1位。全麻清醒后改半臥位，鼓勵(lì)患者早日下床活動(dòng)，進(jìn)行深呼吸和有效咳痰。術(shù)后當(dāng)日開始遵醫(yī)囑常規(guī)霧化吸入治療，3～4次/d，連續(xù)3～5 d。霧化完畢協(xié)助患者拍背咳痰。②預(yù)防皮膚及切口感染:胃癌伴糖尿病患者抵抗力降低，組織愈合能力差，極易發(fā)生皮膚及切口感染，應(yīng)保持床單位清潔平整，定時(shí)翻身，按摩骨隆突處皮膚，避免皮膚損傷和壓瘡發(fā)生。保持各引流通暢有效，定時(shí)擠壓引流管和更換引流袋，防止逆行引起腹腔感染。③預(yù)防術(shù)后口腔感染:留置胃管期間做好口腔護(hù)理，用0.9%氯化鈉溶液棉球擦洗口腔2次/d，操作中動(dòng)作輕柔，防止損傷口腔黏膜。如有口腔潰瘍，以0.1%醋酸液漱口，甲紫涂潰瘍面或口含西瓜霜含片，草珊瑚含片等。指導(dǎo)患者早日漱口刷牙。④預(yù)防術(shù)后泌尿系感染:術(shù)后留置尿管期間做會(huì)陰護(hù)理，2次/d，局部清洗外陰，保持外陰干燥舒適，術(shù)后第1天夾閉尿管，待患者有便意時(shí)再開放尿管，如此反復(fù)鍛煉膀胱功能，在膀胱功能恢復(fù)后及早拔去尿管。

2.3.4 健康教育指導(dǎo):①心理指導(dǎo):心理干預(yù)是一切治療手段的基礎(chǔ)，通過與患者及家屬有效溝通互動(dòng)，解除患者顧慮，讓患者確立繼續(xù)生存的信念，糾正不良行為，在積極的心理狀態(tài)下順利進(jìn)入康復(fù)期。②飲食指導(dǎo):術(shù)后進(jìn)食由流食到半流食到軟食到普食，這是一個(gè)逐漸過度的過程，要少量多餐，循序漸進(jìn)。出院前教會(huì)患者正確使用血糖儀，加強(qiáng)糖尿病知識(shí)宣教，合理搭配飲食，避免進(jìn)食高糖食品。少食多餐、定時(shí)定量、多食高蛋白、高維生素飲食，避免過甜的、過熱的流質(zhì)飲食。餐后平臥10～20 min。并告知患者低血糖的預(yù)防和處理。忌食刺激性強(qiáng)和腌制及熏烤過的食物。注意控制血糖，預(yù)防糖尿病酮癥酸中毒和低血糖發(fā)生。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):胃癌術(shù)后腸梗阻是術(shù)后并發(fā)癥之一，術(shù)后向患者及家屬講解術(shù)后半臥位的意義，指導(dǎo)術(shù)后活動(dòng)方法，術(shù)后第1天可床上坐起，第3天可以下床活動(dòng)，適當(dāng)增加活動(dòng)量，促進(jìn)排氣，早日恢復(fù)胃腸功能。運(yùn)動(dòng)也是糖尿病治療中的重要一環(huán)，康復(fù)期適當(dāng)有效地運(yùn)動(dòng)有利于減輕體重，提高胰島素敏感性，改善糖尿病患者胰島素抵抗，促進(jìn)葡萄糖的利用，降低血糖。④出院指導(dǎo):囑患者出院后要保持精神愉快，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)活動(dòng)鍛煉身體，飲食上增加營養(yǎng)，以增加抵抗力，術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月定期復(fù)查一次，根據(jù)血象和其他檢查結(jié)果制定化療和進(jìn)一步治療方案。半年后可延長至3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次，3年后每年復(fù)查1次。有不適時(shí)隨時(shí)就診。

3 結(jié)果

本組患者96例中有30例有吸煙史，4例有慢性支氣管炎，術(shù)前3日給予氧氣霧化吸入3/d，指導(dǎo)咳痰方法，均能做到有效咳痰。術(shù)后全部給予霧化吸入，2例術(shù)后發(fā)生肺部感染，轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)一步治療后順利康復(fù)。本組患者中有30例術(shù)中血糖達(dá)14 mmol/L以上，術(shù)中遵醫(yī)囑應(yīng)用胰島素泵調(diào)節(jié)和控制血糖，效果滿意。本組中82例在監(jiān)測(cè)血糖過程中用皮下注射胰島素調(diào)節(jié)血糖，14例血糖持續(xù)高的患者改用胰島素泵調(diào)節(jié)后血糖維持在7.0～11.1 mmol/L。1例患者在輸入靜脈營養(yǎng)液末出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，后經(jīng)追加葡萄糖用量血糖恢復(fù)正常。本組患者96例術(shù)后第一天始均給予靜脈營養(yǎng)液輸入，其中38例使用中心靜脈輸入，58例使用外周靜脈留置針輸入，結(jié)果表明，外周靜脈輸入靜脈營養(yǎng)液時(shí)患者耐受性明顯低于中心靜脈輸入。中心靜脈輸入靜脈營養(yǎng)液效果好，值得推廣。本組96例患者92例術(shù)后傷口愈合良好，4例脂肪液化切口裂開，后經(jīng)第2次減張縫合，積極改善營養(yǎng)狀況后愈合出院。

4 討論

胃癌伴糖尿病患者在麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下存在高血糖毒性，使手術(shù)耐受力降低，風(fēng)險(xiǎn)加大，并發(fā)癥增加，因此這類患者圍手術(shù)期處理更為重要。有研究發(fā)現(xiàn)，個(gè)體在應(yīng)激狀態(tài)下，如果缺乏社會(huì)支持和良好的應(yīng)對(duì)方式，心理損害的危險(xiǎn)度可達(dá)43.3%，是普通人的2倍［8］。另外研究顯示相應(yīng)的負(fù)性情緒會(huì)使患者處于應(yīng)激狀態(tài)而使一系列升糖激素(皮質(zhì)醇、生長激素)分泌增加，或胰島素敏感因素減弱，誘發(fā)胰島素抵抗，從而導(dǎo)致血糖控制不良［9］。因此圍手術(shù)期做好患者心理干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)和營養(yǎng)支持直接關(guān)系到手術(shù)治療的成敗。在圍手術(shù)期密切監(jiān)測(cè)血糖變化，合理應(yīng)用胰島素控制血糖，防止發(fā)生高血糖、低血糖是手術(shù)成功的必備條件。糖尿病患者免疫力低下，容易發(fā)生感染，圍手術(shù)期遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素的同時(shí)從多個(gè)環(huán)節(jié)入手加強(qiáng)防范措施，預(yù)防術(shù)后感染。正確指導(dǎo)患者圍手術(shù)期飲食，增加營養(yǎng)，改善體質(zhì)，有利于患者早日康復(fù)。我們體會(huì):胃癌伴糖尿病患者圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者安全度過圍手術(shù)期至關(guān)重要。

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