李競教授應用致新丹清創(chuàng)經驗

馬 靜 朱朝軍 張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院糖尿病足科，天津 300150)

李競教授應用致新丹清創(chuàng)經驗

馬 靜 朱朝軍 張朝暉

(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院糖尿病足科，天津 300150)

皮膚潰瘍;清創(chuàng)術;菠蘿蛋白酶類;生肌散;名醫(yī)經驗;李競

李競教授是天津市名中醫(yī)，享受國務院特殊津貼，第二批、第四批全國老中醫(yī)專家學術經驗繼承工作指導老師，國家“十五”攻關課題“名老中醫(yī)學術思想經驗傳承研究”研究對象之一，中國醫(yī)學非藥物療法專業(yè)委員會學術顧問。李競教授在長期臨床實踐中發(fā)現酶類藥物可替代傳統祛腐中藥達到治療瘡瘍的清創(chuàng)作用，并基于此開發(fā)了致新丹，現介紹如下。

1 蛋白酶清創(chuàng)的特點及機制

蛋白酶清創(chuàng)是采用某些具有蛋白水解作用的外源性酶類，將壞死或失活的組織分解清除，同時又不損害鄰近正常組織，從而達到清創(chuàng)目的一種方法［1］。

蛋白酶是由活細胞產生的一類特殊蛋白質，在調節(jié)機體的正常功能中發(fā)揮十分重要的作用。蛋白酶高效性、專一性的作用特點決定了治療疾病針對性強、作用靶點明確、療效突出。酶制劑已被廣泛應用于助消化、消炎、消腫、清創(chuàng)、促凝血、促纖維蛋白溶解、促生物氧化、解毒以及抗腫瘤等方面［2］。目前常用的有膠原酶、木瓜酶、人纖維蛋白溶解酶、糜蛋白酶等，Rosenberg等［3］報道使用菠蘿蛋白酶(商品名Debridase)治療深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷。

菠蘿蛋白酶(bromelain)提取于天然菠蘿莖或未成熟果實，主要成分是巰基蛋白酶，與其他組成成分如磷酸酯酶、糖苷水解酶、過氧化物酶等共同構成復雜混合物，具有分解蛋白的作用［4］。Levine等［5-6］通過測定羥脯氨酸釋放量的方法進一步證實了菠蘿蛋白酶的體外清創(chuàng)作用，結果菠蘿蛋白酶在水劑及油乳劑中無活性，而在霜劑中可保持酶學活性，應用磺胺嘧啶銀可抑制活性，說明一些重金屬對其活性有影響。

蛋白酶清創(chuàng)具有高度選擇性，包括各種外源性蛋白水解酶。李競教授根據菠蘿蛋白酶在燒傷、糖尿病足壞死肌腱、筋膜及壓瘡等清創(chuàng)中的非凡作用，研制出以菠蘿蛋白酶為主要成分的致新丹作為含汞丹藥的替代品，對較大的背癰、頸癰等瘍科重癥，采用微創(chuàng)的洞式引流，配合致新丹，少則10余日，多則1個月余，傷口基本愈合，縮短了療程，減少了患者痛苦。

2 致新丹清創(chuàng)的優(yōu)點

糖尿病足是世界性難題，特別是重癥糖尿病足潰瘍，傷口常有大量壞死組織，包括壞死的皮膚、肌腱、筋膜、死骨等，由于多數患者血運差，不能采用銳性清創(chuàng)。有研究表明，菠蘿蛋白酶能選擇性地除去死皮，對鄰近的正常皮膚無不良影響，局部使用抗生素不影響菠蘿蛋白酶的效果［7］。李競教授發(fā)現，菠蘿蛋白酶可選擇性溶解壞死的皮膚、肌腱等，而對正常的組織無損傷作用，局部使用后，壞死肌腱逐漸出現液化、脫落，同時新生肉芽組織開始生長。如局部血液供應好，傷口處于酸性環(huán)境時，液化速度加快。李競教授同時通過動物實驗證實菠蘿蛋白酶對正常的組織無作用，而對變性壞死的組織有靶向性溶解作用。

李競教授發(fā)現致新丹聯合生肌膏使用效果顯著。生肌膏不影響菠蘿蛋白酶的活性，同時能發(fā)揮祛腐生肌、抗菌消炎、養(yǎng)血活血、鎮(zhèn)痛止血的作用。二者合用既能加強化腐作用，又有利于感染的控制，進而加速瘡面愈合。但是，菠蘿蛋白酶清創(chuàng)的分子生物學機制及菠蘿蛋白酶聯合生肌膏化腐生肌的機制仍待深入探討。

3 致新丹清創(chuàng)的注意事項

為使蛋白酶發(fā)揮較理想的蛋白水解活性，達到有效的清創(chuàng)效果，保持傷口局部濕潤是必須條件，但也為細菌繁殖提供了良好環(huán)境，必然導致潛在的感染風險。部分學者認為酶清創(chuàng)過程將引起白細胞及巨噬細胞功能抑制，從而降低機體免疫功能，導致感染易發(fā)。已有不少文獻報道了酶清創(chuàng)過程中發(fā)生感染的現象［8-10］。李競教授發(fā)現在使用致新丹聯合生肌膏清創(chuàng)的同時結合負壓吸引，主動給邪出路，將分泌物吸出，可最大程度上減少分泌物對周圍組織的腐蝕作用，減少感染擴散的機會，同時清創(chuàng)前有效地沖洗和消毒可以極大減少傷口內細菌數量，降低感染的發(fā)生率。但李競教授提出應考慮到某些金屬離子對蛋白酶活性的抑制作用，從而應選擇適合的消毒劑如0.9%氯化鈉注射液，注意避免使用碘制劑及含有重金屬的消毒劑。李競教授還發(fā)現菠蘿蛋白酶雖然不會損傷正常組織和新生肉芽，但由于對傷口邊緣及底部組織的刺激作用，使局部疼痛、燒灼感和紅斑成為最常見的并發(fā)癥，以上癥狀通常程度較輕，患者可耐受。

4 討論

瘡瘍類疾病主要指瘡、瘍、癰、疽，相當于外科感染(皮及皮下組織感染、軟組織感染)。隨著時代的變革，疾病譜也發(fā)生了改變，現代瘡瘍科多見各種慢性難愈性傷口，如糖尿病足、動脈硬化閉塞癥、靜脈性潰瘍、各種術后傷口感染等，形成原因主要是血供差、慢性感染、膿腐、異物等。祛腐生肌法是瘡瘍治療的大法，基本原則是給邪出路、腐去肌生、肌平皮長，其中給邪出路貫穿始終。邪包括有形之邪和無形之邪，無形之邪可以消散，有形之邪包括淤血、膿液、腐物、異物等，必須通過各種治療手段(藥物、手術、火針等)，使邪有出路，不致郁積于內，造成局部壓迫，加重血液循環(huán)障礙，使局部組織更加缺血缺氧，使感染難以控制，甚至發(fā)展為壞疽。所以，及時地切開引流，使邪有出路，對控制感染和傷口愈合至關重要。當膿腫已成，抗生素難以有效地控制感染及病情的發(fā)展，而引流可以迅速地控制炎癥，改善機體中毒癥狀。但對于切開的傷口，不急于清創(chuàng)，使邪有出路，再配合化腐再生內治法，扶正祛邪，待局部血運恢復，好壞界限清楚，才可清創(chuàng)。

清創(chuàng)的方法有多種，如藥物清創(chuàng)、手術清創(chuàng)、機械性清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、酶學清創(chuàng)等。目前臨床上最常用的清創(chuàng)方式仍是手術清創(chuàng)和傳統中藥藥物清創(chuàng)，效果取決于手術醫(yī)師對創(chuàng)面缺血、感染和壞死組織界限的判斷。不徹底的清創(chuàng)是術后傷口感染的根源，反之，徹底的清創(chuàng)又常以犧牲鄰近正常組織為代價，導致清創(chuàng)周圍組織的壞疽、缺損、愈合延遲甚至器官功能障礙。手術將不可避免地造成出血，且存在各種手術風險，因而在某些情況下(如嚴重缺血、感染的糖尿病足瘡面、大面積燒傷的除痂、貫通傷復雜傷道的清創(chuàng)等)表現出一定的局限性。手術清創(chuàng)可以徹底清除失活組織，將慢性傷口轉為急性傷口，利于創(chuàng)面修復及愈合，但動脈缺血性潰瘍會因創(chuàng)傷而破壞殘存的血運，而使感染壞死進一步加重;機械性清創(chuàng)是一種非選擇性的清除壞死物質的物理方法，包括敷料、高壓沖洗、脈沖灌洗等，但對有脆弱肉芽組織生長的傷口有害［1］。

中醫(yī)外科學多采用丹劑祛腐，有“紅升白降，外科家當”之說，祛腐生肌法離不開祛腐藥，紅升丹也好，白降丹也好，均為汞制劑，對人體有慢性毒副作用，特別是腎毒性，而且也會對環(huán)境造成污染，而且丹藥對正常組織亦有腐蝕作用，所以盡管已沿用了數千年，對瘡瘍疾病有一定的療效，但隨著人們自我保護意識及環(huán)保意識的增強，應用受到限制，臨床急需新型以祛腐藥取代之。

正是基于以上原因，李競教授首先從加酶洗衣粉受到啟發(fā)，應用酶類祛腐藥，作為傳統丹藥的替代品，清創(chuàng)安全、高效，而且對正常組織無腐蝕作用，在瘡瘍疾病的治療中有著廣闊的前景。

致新丹是對中醫(yī)外科學的傳統藥物的發(fā)展，李競教授常說:中醫(yī)瘡瘍的出路在于繼承和發(fā)展，缺一不可，只繼承不發(fā)展是泥古，只發(fā)展沒有繼承是背叛。酶類取代升丹是李競教授對瘡瘍治療的一大貢獻。此外，他發(fā)現不同的酶對清除壞死的皮膚、脂肪、肌腱、筋膜、骨關節(jié)等具有選擇性，開發(fā)系列祛腐藥物針對性地應用于各種瘡面，將進一步提高臨床治療效果。

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R289.6;R45;R61;R632.105;R977.3

A

1002-2619(2011)12-1769-02

馬靜(1966—)，女，副主任醫(yī)師，學士。從事中醫(yī)外科瘡瘍、糖尿病足等臨床治療工作。

2011-05-12)