剖宮產(chǎn)手術(shù)護(hù)理的重點(diǎn)過(guò)程管理

胡春梅

過(guò)程，是將輸入轉(zhuǎn)化為輸出的相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組活動(dòng)［1］。其任務(wù)在于將輸入轉(zhuǎn)化為輸出，轉(zhuǎn)化的條件是資源，包括人力、設(shè)備設(shè)施、物料和環(huán)境等。“質(zhì)量冰山”理論有助于領(lǐng)悟過(guò)程質(zhì)量的重要性，過(guò)程質(zhì)量就是沉在水下的冰山部分。在護(hù)理質(zhì)量管理過(guò)程中，應(yīng)通過(guò)對(duì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生、形成和實(shí)現(xiàn)的全過(guò)程進(jìn)行控制，才能有效地消除護(hù)理質(zhì)量隱患，保證護(hù)理質(zhì)量。

剖宮產(chǎn)是在分娩過(guò)程中，由于產(chǎn)婦和胎兒因素?zé)o法使胎兒自然娩出，而由醫(yī)師采取的一種經(jīng)腹切開(kāi)子宮取出胎兒及其附屬物的過(guò)程。剖宮產(chǎn)術(shù)的護(hù)理由很多過(guò)程組成，如產(chǎn)婦術(shù)前心理護(hù)理、產(chǎn)婦體位的調(diào)整、麻醉護(hù)理、洗手護(hù)理、途中轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理等，任何一個(gè)過(guò)程均會(huì)對(duì)剖宮產(chǎn)的護(hù)理質(zhì)量造成影響。因此，加強(qiáng)剖宮產(chǎn)手術(shù)的過(guò)程管理，做好過(guò)程質(zhì)量控制，針對(duì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中危險(xiǎn)因素，有目標(biāo)、有組織、有計(jì)劃科學(xué)地實(shí)施控制活動(dòng)，以減少孕產(chǎn)婦危險(xiǎn)性，降低新生兒死亡率。

1 術(shù)前心理護(hù)理過(guò)程

由于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多數(shù)為合并妊娠并發(fā)癥或試產(chǎn)失敗，產(chǎn)婦普遍存在焦慮、緊張、恐懼等心理反應(yīng)［2］。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦的心理問(wèn)題，制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃，熱情接待患者，巡回護(hù)士陪伴在旁，引導(dǎo)產(chǎn)婦說(shuō)出自己的焦慮和恐懼的心理感受，給予安慰和指導(dǎo)，講解麻醉與術(shù)中配合方法，如術(shù)中牽拉不適和取出胎兒時(shí)不適時(shí)囑產(chǎn)婦深呼吸，減輕不適和疼痛［3－7］，幫助產(chǎn)婦以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)不適，但應(yīng)避免一味安慰患者，使其誤以為剖宮產(chǎn)術(shù)無(wú)任何痛苦與不適而期望過(guò)高，失去對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任。

2 產(chǎn)婦體位護(hù)理過(guò)程

產(chǎn)婦仰臥時(shí)，巨大妊娠子宮對(duì)下腔靜脈直接壓迫，使回心血量銳減，嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降和脈搏微弱以及惡心、嘔吐、煩躁等癥狀，即仰臥位低血壓綜合征［8］。因此應(yīng)避免產(chǎn)婦在入室途中及麻醉期間等待手術(shù)過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間仰臥，可將手術(shù)臺(tái)左傾15°～30°［8］，或在產(chǎn)婦右側(cè)腰部用體位墊墊高 20°～30°［9］，也可以保證在產(chǎn)婦安全的情況下取自覺(jué)舒適體位。

3 麻醉后護(hù)理觀察過(guò)程

由于妊娠末期子宮增大，影響膈肌活動(dòng)，呼吸主要依賴胸式呼吸，且妊娠后期，腰椎發(fā)生代償性前曲，使脊柱的胸彎曲度增加［10］。行連硬麻醉或脊椎麻醉后，麻醉平面易于沿胸曲向頭側(cè)擴(kuò)散，使麻醉平面升高發(fā)生血壓下降;且肋間神經(jīng)麻痹影響呼吸運(yùn)動(dòng)而致呼吸抑制，因此術(shù)前給予產(chǎn)婦氧氣吸入增加氧儲(chǔ)備，且密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、發(fā)憋氣短，并詢問(wèn)有無(wú)自覺(jué)不適癥狀，及時(shí)調(diào)整體位通知麻醉醫(yī)師及時(shí)有效的采取有效防范措施。

4 輸液護(hù)理過(guò)程

于上肢建立靜脈通路［11］，因?yàn)槿焉锬┢谧訉m增大，壓迫下腔靜脈，使下肢及盆腔靜脈血流緩慢，易形成靜脈血栓，同時(shí)麻醉后，下肢周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉喪失收縮功能，如在下肢建立靜脈通路更加減少下肢活動(dòng)，易誘發(fā)下肢靜脈血栓形成［12］。上肢建立靜脈通路還有利于麻醉用藥及補(bǔ)液。根據(jù)患者的病情以及心肺功能，調(diào)整補(bǔ)液速度和液量，因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)多為連硬麻醉或腰麻，麻醉后阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維，使微小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，周圍血管阻力下降，使血液淤滯于外周血管，回心血量下降，導(dǎo)致血壓下降［13］;另一方面，由于產(chǎn)婦禁食水引起血容量相對(duì)不足而產(chǎn)生的。為防止麻醉后產(chǎn)婦血壓下降，產(chǎn)婦入室后應(yīng)給予一定量的液體補(bǔ)充，林格氏液是等滲液體可作為預(yù)防和糾正術(shù)中低血壓綜合征的首選液體之一，但要注意補(bǔ)液速度和液量，麻醉前控制輸注速度，麻醉后加快輸注速度，但避免輸注過(guò)快或過(guò)多引起產(chǎn)婦心肺負(fù)荷過(guò)重，誘發(fā)心衰。

5 急救物品及藥物準(zhǔn)備過(guò)程

備好急救物品包括小兒呼吸面罩、呼吸囊、氣管插管用物、供養(yǎng)裝置以及雙套負(fù)壓吸引裝置，并調(diào)整壓力大小，其中一套為產(chǎn)婦術(shù)中吸引，保持術(shù)野清晰，吸除羊水及腹腔切口沖洗液所用，另一套為吸除小兒呼吸道分泌物，保持小兒呼吸道通暢以維持有效通氣。提前備好急救藥物及促進(jìn)子宮收縮的藥物，如:艾斯洛爾、阿托品、麻黃素、腎上腺素、縮宮素、卡列栓、米索等［14］。術(shù)中遵照醫(yī)囑及時(shí)給予促進(jìn)子宮收縮藥物同時(shí)觀察給藥后血流動(dòng)力學(xué)改變。

6 溫鹽水和熱鹽水準(zhǔn)備過(guò)程

備好沖洗溫鹽水和熱鹽水，為防止子宮內(nèi)膜異位，在關(guān)閉子宮及腹腔前后，縫合腹直肌前鞘筋膜及縫合皮膚前均需用溫水沖洗，減少子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生［15，16］。當(dāng)應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮藥物后仍然收縮不良時(shí)，術(shù)中將應(yīng)用熱鹽水按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮。同時(shí)要充分估計(jì)失血量，尤其是二次剖宮產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)等產(chǎn)婦術(shù)中較易發(fā)生大出血，根據(jù)出血情況，及時(shí)備血配合搶救，并注意觀察患者有無(wú)羊水栓塞發(fā)生的癥狀與體征，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

7 洗手護(hù)士護(hù)理過(guò)程

要規(guī)范正確清點(diǎn)手術(shù)用物，防止異物遺留體腔，洗手護(hù)士術(shù)中加強(qiáng)隔離技術(shù)，夾取子宮壁的組織鉗及用于擦拭宮腔和擴(kuò)張宮口的卵圓鉗、清除宮腔內(nèi)膜組織血管鉗等應(yīng)分開(kāi)放置，避免污染，縫合切口的器械、縫合子宮縫線與關(guān)閉腹腔及切口縫線分開(kāi)使用，防止內(nèi)膜異位癥發(fā)生［17］。同時(shí)注意取出胎兒后在術(shù)野周圍加鋪干燥無(wú)菌巾，保證無(wú)菌隔離效果。如為雙胎妊娠及妊娠合并心力衰竭產(chǎn)婦取出胎兒后放置無(wú)菌液體袋于腹部防止腹壓驟減而誘發(fā)或加重心衰［18］。

8 接送過(guò)程

加強(qiáng)接送途中的安全意識(shí)，備好急救物品:部分急診剖宮產(chǎn)婦，已有宮口部分?jǐn)U張。在接入室過(guò)程中有發(fā)生途中分娩的可能，途中術(shù)者一起跟隨，并有急救意識(shí)，一旦發(fā)生途中分娩，可隨時(shí)采取急救措施保證母子平安。同時(shí)在剖宮產(chǎn)術(shù)后由于麻醉作用及舌下含化促宮縮藥物，部分產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生惡心嘔吐癥狀，護(hù)送途中注意觀察產(chǎn)婦并采取頭偏向一側(cè)的合適體位，防止嘔吐誤吸，并注意保暖，保證母嬰平安。

總之，通過(guò)加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)中重點(diǎn)過(guò)程的護(hù)理，可有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中并發(fā)癥，增加產(chǎn)婦舒適感，促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)，提高新生兒健康。

［1］ 趙鵬圖.卓越績(jī)效管理模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2009，1:6.

［2］ 何桂英.剖宮產(chǎn)術(shù)患者手術(shù)前后的心理狀態(tài)分析及護(hù)理［J］.山東醫(yī)藥，2005，45(34):77.

［3］ 劉 紅.手術(shù)室護(hù)士對(duì)剖宮產(chǎn)患者實(shí)施心理干預(yù)的效果觀察［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(6):1207.

［4］ 楊慧冰.手術(shù)室護(hù)士對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心理護(hù)理［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2008，3(18):112.

［5］ 李 瑩，張 靜.手術(shù)室護(hù)士對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的心理護(hù)理［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，18(3):233.

［6］ 曲 元，吳新民，趙國(guó)力，等.規(guī)范化分娩鎮(zhèn)痛的可行性［J］.中國(guó)麻醉學(xué)雜志，2003，23(4):268.

［7］ 胡虹云.剖宮產(chǎn)手術(shù)149例圍手術(shù)期護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，16(12):69 －70.

［8］ 蘇應(yīng)寬主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:30.

［9］ 湯金榮，李 苓，楊青花.手術(shù)中仰臥位低血壓的護(hù)理［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，31(4):591.

［10］ 金士翱主編.麻醉臨床指南［M］.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，1999:312.

［11］ 茆順翠.兩種不同輸液部位在剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)麻醉及護(hù)理影響分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2010，14(4):300.

［12］ 李新霞，趙 倩.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的原因分析與護(hù)理對(duì)策［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(5):198.

［13］ 劉俊杰主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:800.

［14］ 陳 靜.妊娠合并心臟病患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉效果觀察［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(5):577.

［15］ 霍玉香，馬憲敏.沖洗法預(yù)防剖宮產(chǎn)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥［J］.中國(guó)婦幼保健，2007，22(3):438.

［16］ 洪彩萍.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥35例臨床分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26(15):2389.

［17］ 周霞君.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的原因分析及預(yù)防［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(2):142 －143.

［18］ 王亞麗，端木玉明.妊娠合并心力衰竭行剖宮產(chǎn)的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(2):53.