植少娟 劉和菊 袁 碧
多數(shù)腫瘤患者經(jīng)過(guò)正規(guī)的手術(shù)、放療、化療后回到家中轉(zhuǎn)入社區(qū)治療??拱┲委煹拈g歇期或康復(fù)期、不宜繼續(xù)化療的腫瘤患者均在家中度過(guò),患者和家屬對(duì)出院后的康復(fù)護(hù)理及注意事項(xiàng)比較關(guān)注[1],通過(guò)全面、有效的社區(qū)家庭護(hù)理,最大限度地滿足腫瘤患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求,使患者減輕痛苦,延長(zhǎng)生命,正視疾病,有利于社區(qū)癌癥患者的心理功能及社會(huì)功能的恢復(fù),提高其生存質(zhì)量及生活質(zhì)量?,F(xiàn)就我科近5年來(lái)的喉咽腫瘤人群的社區(qū)家庭護(hù)理總結(jié)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組患者98例,男68例,女30例。年齡31~93歲,平均59.3歲。選自2005年1月 ~2009年12月,經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為喉及喉咽部惡性腫瘤的患者。條件如下:(1)完成階段性治療,包括出院的康復(fù)期患者。(2)手術(shù)后,放/化療間歇期,仍需要進(jìn)一步治療和善后護(hù)理,已出院患者。(3)癌癥中晚期,因經(jīng)濟(jì)或社會(huì)等原因,選擇院外治療的患者。(4)患者家屬理解并接受家庭護(hù)理。(5)醫(yī)院開展對(duì)患者的隨訪服務(wù)。
1.2 方法 對(duì)喉咽腫瘤患者開展社區(qū)家庭護(hù)理,對(duì)患者及社區(qū)家庭護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)和心理指導(dǎo),包括死亡教育、思想交流、常見癥狀的處理、護(hù)理要點(diǎn)及相應(yīng)的自我保健知識(shí)。建立個(gè)人檔案資料,包括人口學(xué)資料、疾病診斷、病情、治療及醫(yī)療費(fèi)支付方式等情況,進(jìn)行生理、心理、社會(huì)行為護(hù)理,對(duì)其康復(fù)狀況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
2.1 創(chuàng)造良好的環(huán)境 創(chuàng)造一個(gè)讓患者感覺舒適及安全的環(huán)境,包括周圍環(huán)境和心理環(huán)境。盡量安排患者與家人同住,
避免獨(dú)居情況,讓患者感受更多的愛與關(guān)懷;房間設(shè)置上,日常物品固定放置,注意環(huán)境安靜,以免影響患者身心健康。保持房間清潔,空氣新鮮,消毒情況及通風(fēng)良好,溫濕度適宜。
禁止吸煙,避免異味刺激,有利于患者康復(fù)。
2.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者口腔清潔衛(wèi)生,予復(fù)方甲硝唑漱口液或淡鹽水勤含漱,增加舒適感。吞咽困難或不能自行漱口的患者,可由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理。晚期腫瘤患者應(yīng)定時(shí)洗澡或擦浴,保持皮膚清潔,協(xié)助翻身叩背,避免壓瘡的發(fā)生及肺部感染。
2.3 飲食護(hù)理干預(yù) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、高鐵鋅及易消化的飲食,輔以助消化藥,忌食辛辣、酒及油炸、干硬食品,細(xì)嚼慢咽,少食多餐,必要時(shí)給予鼻飼、胃飼流質(zhì)飲食,指導(dǎo)家屬熟練操作及注意事項(xiàng),或予胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng)等治療,保證基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)需要。鼓勵(lì)放化療后患者多飲水,保持口腔黏膜濕潤(rùn),減輕放化療毒副反應(yīng)。對(duì)不能下床的患者用棉被墊起坐位,協(xié)助就餐,對(duì)于不能坐位者,可采用側(cè)位進(jìn)食[2,3]。采用中藥扶正祛邪,增強(qiáng)患者體質(zhì),減輕癥狀,緩和放療或化療的毒副反應(yīng),有助于手術(shù)后調(diào)理和預(yù)防復(fù)發(fā)。
2.4 放療的護(hù)理 根據(jù)放療后全身或局部的急慢性反應(yīng)癥狀,指導(dǎo)對(duì)癥護(hù)理。對(duì)急性黏膜反應(yīng)所引起的口腔潰瘍、咽喉疼痛、鼻咽干燥等,可通過(guò)口腔護(hù)理、霧化吸入、局部噴藥等措施來(lái)減輕或消除;對(duì)于干性皮膚反應(yīng),可涂擦滑石冰片或無(wú)刺激性軟膏;對(duì)于濕性皮膚反應(yīng)保持局部清潔、干燥;如已破潰,可局部敷抗生素,促進(jìn)痊愈;出現(xiàn)骨髓抑制,周圍血象下降時(shí),應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施,避免發(fā)生感染;對(duì)于因唾液腺損傷而引起的持續(xù)性口干、咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)纖維化而引起的張口困難、頸部關(guān)節(jié)肌肉纖維化而引起的頸部活動(dòng)受限等慢性、遠(yuǎn)期的放射性反應(yīng),重在積極預(yù)防,加強(qiáng)功能鍛煉[4],減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)所患疾病認(rèn)識(shí)不足者,介紹腫瘤放射療法的原理、方法及注意事項(xiàng)。觀察病情變化并做好解釋工作,消除患者緊張情緒。
2.5 化療后護(hù)理 指導(dǎo)患者識(shí)別化療藥物的毒性反應(yīng):胃腸道反應(yīng)、感染骨髓抑制,常見癥狀有惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮膚淤血、口腔潰瘍等。注重化療不良反應(yīng)的自我防護(hù)。根據(jù)患者口味選擇清淡易消化飲食,不吃生冷、肥膩及刺激性食物,必要時(shí)給予止吐劑。鼓勵(lì)患者多飲水,定期查血象,觀察體溫變化,皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn),如有異常,及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。保護(hù)靜脈的技巧上,指導(dǎo)患者用溫水浸泡后用活絡(luò)油或生蘆薈外擦血管行走部位的皮膚,并常按摩,減輕靜脈變硬和化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。
2.6 疼痛的護(hù)理 指導(dǎo)患者和家屬如何評(píng)估并記錄疼痛強(qiáng)度,如何向醫(yī)師和護(hù)士準(zhǔn)確匯報(bào)疼痛,如何應(yīng)對(duì)藥物的不良反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)做好患者的登記和用藥工作,在正確評(píng)估患者癌痛級(jí)別后,指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照“三階梯止痛原則”用藥。堅(jiān)持五個(gè)主要原則,即口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。配合醫(yī)師到患者家中送藥。指導(dǎo)患者如何辦理麻醉品使用卡,解答疑問(wèn),消除患者對(duì)止痛藥的使用顧慮。指導(dǎo)可采用其他方法,如氣功、冷熱療法等幫助患者擺脫疼痛的困擾[5]。癌性疼痛患者多伴有焦慮、精神抑郁和容易疲勞的臨床表現(xiàn)。因此在藥物治療的基礎(chǔ)上,在家庭建立良好的氛圍,囑咐患者家屬、親友、同事經(jīng)常與其交往,從多方面進(jìn)行開導(dǎo),消除不良刺激,增強(qiáng)其與癌癥作斗爭(zhēng)的勇氣。采取心理和物理療法等相對(duì)簡(jiǎn)便的方法緩解心理壓力,不僅能夠給患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔的信心,還能提高生活的樂(lè)趣。
2.7 喉咽腫瘤患者的心理干預(yù) 關(guān)注患者及家屬的心理變化,介紹心理保健知識(shí),給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo),并爭(zhēng)取社會(huì)支持。圍繞患者存在的問(wèn)題,實(shí)行個(gè)體化心理干預(yù),將心理咨詢、心理干預(yù)、常見心理問(wèn)題及應(yīng)對(duì)方法等健康教育內(nèi)容運(yùn)用到每次健康教育中[6]。讓患者減輕悲觀心理并學(xué)會(huì)傾訴;教患者使用松弛術(shù);指導(dǎo)患者用正確方式宣泄情感;鼓勵(lì)患者加強(qiáng)鍛煉,保持身心健康。及時(shí)找醫(yī)師護(hù)士咨詢,應(yīng)對(duì)壓力。護(hù)士評(píng)估時(shí)要了解患者處在哪個(gè)階段,以選擇最佳的教育措施,有針對(duì)性地實(shí)行心理護(hù)理。既要說(shuō)明腫瘤的危險(xiǎn)性及目前的醫(yī)療水平,又要鼓勵(lì)患者正確對(duì)待疾病和人生,向患者和家屬耐心細(xì)致解釋保守治療及后續(xù)治療的適應(yīng)證、可能的效果及注意事項(xiàng),使他們理智對(duì)待,提高心理承受能力,鼓勵(lì)其以積極的心態(tài)及行動(dòng)參與治療。
2.8 喉咽腫瘤患者的康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬掌握一定的護(hù)理知識(shí)和技術(shù),指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)觀察患者的病情變化,如大便次數(shù)、性質(zhì)和顏色。根據(jù)患者腫瘤治療后殘留的功能障礙及對(duì)康復(fù)的需求給予相應(yīng)指導(dǎo)。喉咽腫瘤術(shù)后氣管切開帶管出院患者及家屬應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行操作訓(xùn)練及康復(fù)指導(dǎo),如氣管套管的保護(hù)、清潔、消毒方法;氣管瘺口敷料更換法;氣管內(nèi)滴藥法和防護(hù)措施;禁止游泳;發(fā)生便秘時(shí),指導(dǎo)塞管屏氣法;防止堵管、脫管及相應(yīng)的處理措施等。全喉切除術(shù)后1個(gè)月,可按患者體質(zhì)情況和要求做語(yǔ)言功能重建訓(xùn)練,如發(fā)音功能鍛煉、氣管食管發(fā)音、電子喉的應(yīng)用等。指導(dǎo)行呼吸功能鍛煉,如深呼吸、有效咳嗽、咳痰等,注意個(gè)人衛(wèi)生,勞逸結(jié)合,注意保暖,防止上呼吸道感染。勸告患者戒煙,因吸煙可降低黏膜對(duì)外來(lái)刺激的抵抗力。加強(qiáng)吞咽困難患者的飲食指導(dǎo),增加機(jī)體免疫功能??谇粷兲弁催M(jìn)食困難者,餐前0.5 h含服1%地卡因維生素B溶液10 ml,局部應(yīng)用金因肽或維斯克以促進(jìn)恢復(fù)。
2.9 喉咽腫瘤患者的臨終關(guān)懷 注意心理護(hù)理、舒適護(hù)理及家屬的護(hù)理。善于觀察患者的言行舉止,合理解決護(hù)理過(guò)程中的基本支持問(wèn)題,對(duì)患者及家屬進(jìn)行充足地心理護(hù)理,積極地與患者及家屬進(jìn)行溝通,滿足患者及家屬的合理要求,同時(shí)積極尋求家屬及社會(huì)各系統(tǒng)對(duì)患者的支持。根據(jù)患者的具體情況,如疼痛、呼吸困難、失眠、痰鳴音、譫妄、抽搐、癲癇、小便障礙等[7],給予對(duì)癥處理,予鎮(zhèn)痛或安眠藥,低濃度、低流量吸氧,霧化吸入等,通過(guò)護(hù)理工作,減少患者的痛苦,增加患者的舒適感,提高患者的生命質(zhì)量,并維護(hù)患者的尊嚴(yán)。
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