超早期重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療腦梗死的觀察與護(hù)理

李琳琳 楊彩云

靜脈溶栓是近年來急性腦梗死治療的重要進(jìn)展之一，然而溶栓治療可使急性腦梗死臨床過程復(fù)雜化、非典型化。因此，在護(hù)理上掌握其規(guī)律，提高對病情觀察的預(yù)見性及準(zhǔn)確性是非常重要的。2005年9月～2009年10月我們采用重組組織型纖溶酶原激活物(r－tPA)靜脈內(nèi)治療超早期(6 h內(nèi))腦梗死，效果較好，現(xiàn)將溶栓治療中臨床觀察及護(hù)理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 57例腦梗死患者均符合全國第二屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。隨機(jī)分為兩組:溶栓治療組30例，男20例，女10例。年齡49～72歲，平均65歲。對照組27例，男16例，女11例。年齡44～70歲，平均63歲。兩組年齡及神經(jīng)功能缺損評分無顯著差異(P＞0.05)，病程均為6 h以內(nèi)。

1.2 病例選擇 病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病6 h之內(nèi)的初次腦梗死。(2)急診行頭顱CT和MRI除外腦出血、腦外傷等顱內(nèi)疾病，且頭顱CT檢查未出現(xiàn)低密度灶。(3)無明顯意識障礙。(4)肢體癱瘓Ⅰ～Ⅲ級。病例淘汰標(biāo)準(zhǔn):(1)溶栓治療之前臨床表現(xiàn)已出現(xiàn)明顯改善。(2)輕微神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，如單純性感覺障礙。(3)腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史。(4)近6個月有腦梗死史。(5)未控制的高血壓，收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg。(6)收縮壓≤100 mmHg，先定為血液動力學(xué)機(jī)理所致腦梗死者。(7)全身活動性出血，血小板計數(shù)＜100×109/L。(8)妊娠，嚴(yán)重心、肺、腎或肝功能不全，惡性腫瘤。(9)正在使用肝素等抗凝劑，近6周外科手術(shù)、分娩、器官活檢和嚴(yán)重創(chuàng)傷，近3個月急性心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎，近半年內(nèi)活動性消化潰瘍或胃腸、泌尿系統(tǒng)大出血，顱內(nèi)動脈畸形，出血性視網(wǎng)膜病或已知出血傾向及出血性疾病。

1.3 溶栓方法 溶栓組采用r－tPA 0.85 mg/kg，以1/10劑量靜脈推注1 min，剩余量靜脈點(diǎn)滴1 h。同時繼續(xù)按腦梗死常規(guī)治療，包括擴(kuò)容、神經(jīng)營養(yǎng)劑、支持等。溶栓治療24 h后頭顱CT掃描證實(shí)沒有出血者給予低分子肝素10 000 IU/d皮下注射，連續(xù)10～14 d，后改為口服阿司匹林50 mg/d。治療中根據(jù)病情酌情給予20%甘露醇和(或)降血壓治療。

對照組為同期住院的超早期腦梗死患者，采用腦梗死常規(guī)治療，包括擴(kuò)容、神經(jīng)營養(yǎng)劑、支持等。同時給予低分子肝素10 000 IU/d皮下注射，連續(xù)10～14 d。

1.4 療效判定 所有病例在溶栓前及溶栓后24 h，21 d按歐洲腦卒中神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(ESS)評定，3個月時進(jìn)行Barthel指數(shù)評定［2］。臨床治愈:ESS積分 ＞96分，Barthel指數(shù)100分，可正常上班或參加勞動者;顯效:ESS積分＞85分，Barthel指數(shù)90分，生活可以自理者;有效:ESS積分＞50分，Barthel指數(shù)70分，治療后病情有明顯進(jìn)步者;無效:ESS積分＜50分，Barthel指數(shù)＜70分，治療后病情無明顯改善惡化者。

2 結(jié)果

2.1 兩組ESS評分(表1)

表1 兩組ESS評分比較(±s)

表1 兩組ESS評分比較(±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后24 h 治療后21 d＞0.05 ＜0.05 ＜0.05溶栓組對照組P 30 49.21 ±19.35 67 ±24.49 75 ±26.76 27 47.65 ±18.47 57 ±23.58 62 ±21.31值

2.2 兩組臨床療效(表2)

表2 兩組發(fā)病3個月時臨床療效比較 (例)

2.3 不良反應(yīng)

溶栓組未出現(xiàn)皮膚、黏膜出血現(xiàn)象，1例次日復(fù)查腦CT梗死灶周圍有滲血，預(yù)后良好。兩組患者無1例死亡。

3 觀察與護(hù)理

3.1 溶栓時機(jī) 急性腦梗死發(fā)病6 h以內(nèi)為靜脈溶栓治療的黃金時間［3］。根據(jù)r－tPA溶栓治療的特點(diǎn)，為了使梗死的血管再通，需盡量減少從入院到給藥的時間，患者入院后應(yīng)協(xié)助醫(yī)師篩選病例，取得簡短而細(xì)致的病史，決定有無溶栓治療的禁忌證和適應(yīng)證。檢查急診CT和驗(yàn)血結(jié)果，確認(rèn)無出血傾向，即準(zhǔn)備好輸液泵、多功能心電監(jiān)護(hù)儀、需用藥物等，置于安靜病房，便于觀察。

3.2 溶栓療效的觀察 溶栓過程中建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，嚴(yán)格觀察生命體征及意識、瞳孔、語言、面舌癱、肢體肌力等情況［4］，溶栓開始后12 h內(nèi)每30 min 1次，24 h內(nèi)每1 h 1次，48 h內(nèi)每2 h 1次，病情穩(wěn)定者每4 h 1次。運(yùn)用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖，通過屏幕示波觀察，分析溶栓過程有無心律失常、心肌損害、心率快慢、電解質(zhì)失衡等，發(fā)現(xiàn)有意義的波形及時描記保留以便分析。于溶栓前、溶栓后24 h，21 d按歐洲腦卒中神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)評分，內(nèi)容包括意識水平、理解力、言語功能、視野有否缺損、水平凝視功能、面部運(yùn)動、伸腕和足背屈運(yùn)動、上下肢近端肌和手指屈肌功能以及步行能力等方面的情況，以判斷療效。得分越高，說明療效越好。本組患者ESS評分值在溶栓后24 h內(nèi)迅速上升。

3.3 血壓的監(jiān)測 急性腦梗死患者中70%有高血壓［5］。急性腦梗死后血壓升高，可以保持腦組織穩(wěn)定的腦血流量，可以說是一種高級保護(hù)機(jī)制，因此對血壓偏高者，如收縮壓＜160 mmHg或舒張壓＜110 mmHg，一般不應(yīng)使用降壓藥，但需嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化［6］，因急性腦梗死時血管自動調(diào)節(jié)機(jī)能受損，腦血流在很大程度上取決于動脈血壓，明顯降低平均動脈壓可能對缺血腦組織產(chǎn)生不利影響。因此護(hù)士應(yīng)密切觀察患者血壓的變化，溶栓12 h內(nèi)每30 min 1次，4 h內(nèi)1 h 1次，48 h內(nèi)2 h 1次，病情平穩(wěn)后4 h 1次。同時應(yīng)盡量減少可能引起血壓升高的因素，如溶栓前做好心理護(hù)理，在溶栓過程中給患者特護(hù)，使患者感到自己受到重視，減少因情緒因素引起兒茶酚胺釋放增多。血壓水平控制在140～160/75～90 mmHg為宜。血壓過高，按醫(yī)囑使用緩慢降壓藥，使血壓逐漸下降。

3.4 并發(fā)出血傾向的觀察 出血是溶栓治療最常見最危險的并發(fā)癥，主要原因有缺血后血管壁損傷，繼發(fā)纖溶、凝血障礙及血腦屏障通透性增加，伴有再灌注后出血。因此，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者皮膚、黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道有無出血傾向，尤其注意意識、瞳孔以及肢體活動的變化情況，當(dāng)發(fā)生以下情況［7］:“顱內(nèi)壓增高三主征”，即頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫;“二慢一高”，即脈搏慢洪大，呼吸慢而深，血壓升高;言語不清，肢體再度出現(xiàn)活動障礙等，提示并發(fā)腦出血可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師處理。本組有1例并發(fā)腦出血，經(jīng)處理后臨床癥狀未惡化，預(yù)后良好。

3.5 并發(fā)再灌注損傷的觀察 再灌注損傷也是溶栓治療的潛在危險，主要是引起腦水腫，形成顱內(nèi)高壓危及生命。顱內(nèi)高壓患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述癥狀與體征時，及時報告醫(yī)師，盡早作出降壓處理，有效防止腦水腫發(fā)生。

4 討論

腦梗死嚴(yán)重影響人類的健康和生活質(zhì)量，治療手段中溶栓治療效果顯著［8］，而溶栓治療的時機(jī)是影響療效的關(guān)鍵［9］。我國“九五”攻關(guān)課題“急性腦梗死早期溶栓治療臨床研究”第一階段對492例患者進(jìn)行溶栓治療，結(jié)果認(rèn)為時間窗定為6 h以內(nèi)，甚至3 h以內(nèi)，其療效好［10］。通過本組病例的分析，行超早期靜脈內(nèi)溶栓治療，可以明顯加快神經(jīng)功能康復(fù)速度，縮短住院時間，提高患者的生活質(zhì)量。本組患者ESS評分值在溶栓后24 h內(nèi)比對照組明顯上升;發(fā)病3個月時進(jìn)行臨床療效比較，溶栓組臨床治愈達(dá)到16例，而對照組臨床治愈僅僅4例，r－tPA靜脈溶栓治療超早期腦梗死，取得了較為理想的治療效果。治療的有效性和安全性與病例的選擇密切相關(guān)［11］。只要病例選擇得當(dāng)，控制好r－tPA總量，溶栓過程中嚴(yán)密的病情觀察，超早期靜脈應(yīng)用r－tPA為急性腦梗死治療的手段之一。

縮短腦梗死患者發(fā)病至溶栓的時間是溶栓成功的關(guān)鍵，做好溶栓護(hù)理觀察是確保患者安全的前提和條件。患者到達(dá)急診室后，醫(yī)師應(yīng)在最短時間內(nèi)對患者進(jìn)行包括CT在內(nèi)的各項(xiàng)必要檢查，使適合溶栓的病例能在時間窗內(nèi)開始治療。護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師篩選病例，迅速建立靜脈通道，盡快準(zhǔn)備溶栓藥物，按醫(yī)囑準(zhǔn)確輸入溶栓藥物，并在用藥期間密切關(guān)注病情，加強(qiáng)患者護(hù)理，預(yù)防和及時處理并發(fā)癥，對腦梗死患者的康復(fù)有重要意義。

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