根治性近端胃次全切或全胃切除加脾切除術(shù)在胃癌合并肝硬化門脈高壓癥中的應(yīng)用

鄧榮文， 李義廷， 李承良

(江蘇省豐縣人民醫(yī)院， 江蘇 豐縣 221700)

2000年1月至2010年12月，我院共收治胃癌合并肝硬化患者(肝功能childA級)8例，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組8例，男6例，女2例，年齡30－58歲，平均42歲，賁門胃底癌4例，胃體癌1例，胃竇癌3例;乙型肝炎后肝硬化7例，酒精后肝硬化1例。8例患者均有門靜脈高壓癥及不同程度的脾功能亢進(jìn)。WBC(1.6－3.3)×109L－1，PLT(27－70)×109L－1，其中2例有上消化道出血史，3例胃鏡提示合并食道胃底靜脈曲張，2例B超檢查存在輕度腹水。肝功能child分級均為A級。

1.2 治療方法：術(shù)前常規(guī)保肝，腹水患者適當(dāng)給予利尿劑，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)中探查胃癌部位與周圍的關(guān)系、有無轉(zhuǎn)移、肝臟硬化程度、脾臟大小、門靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張程度等。本組4例胃底癌中3例施根治性近端胃切除+脾切除術(shù)，其余病例均施行全胃切除+脾切除術(shù)。

2 結(jié)果

8例患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度腹水，原有腹水患者腹水量增加，出現(xiàn)創(chuàng)面滲血2例，膈下感染1例，均經(jīng)積極治療后恢復(fù)，無死亡病例，無上消化道出血、吻合口瘺發(fā)生。隨診7個(gè)月至5年，未發(fā)現(xiàn)上消化道出血，其中5例死于胃癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

外科手術(shù)是胃癌的主要治療手段，對此類患者胃癌的切除范圍和淋巴結(jié)清掃程度關(guān)系到患者長期生存率［1］，而肝硬化門脈高壓癥又有其特殊的生理病理變化，導(dǎo)致胃癌合并肝硬化門脈高壓癥手術(shù)治療時(shí)出現(xiàn)了無法避免的矛盾。胃腸道腫瘤的手術(shù)治療要達(dá)到根治目的而過分?jǐn)U大化的手術(shù)創(chuàng)傷和長時(shí)間的麻醉可能會(huì)對患者肝功能造成不可逆的改變［2］。臨床上對不同的肝功能狀態(tài)、脾亢分級、凝血機(jī)制、門靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張程度以及腫瘤部位大小等情況而選擇不同的手術(shù)方式。對于childB級進(jìn)展期胃癌患者多主張縮小手術(shù)范圍有時(shí)可僅行姑息腫瘤切除，同時(shí)采取“損傷控制”方式局化處理肝硬化門脈高壓，如脾動(dòng)脈結(jié)扎+縫扎賁門周圍曲張靜脈，亦能提高短期的生活質(zhì)量和手術(shù)安全性，childC級則不主張手術(shù)。而對于胃癌合并代償期肝硬化門脈高壓癥患者實(shí)施胃切除及D2淋巴結(jié)清掃并不增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率［3］。同時(shí)預(yù)防性地對肝硬化門脈高壓癥進(jìn)行手術(shù)是必要的，即胃癌根治的同時(shí)消除脾亢，門奇斷流。本組患者術(shù)前肝功能child分級均為A級，肝功能儲(chǔ)備好，凝血機(jī)制良好，可施D2胃癌根治。賁門癌在近端根治性胃次全切除術(shù)的同時(shí)已將胃底、食道下段血管完全離斷，再同時(shí)切除脾臟，消除脾亢。對于遠(yuǎn)端胃癌臨床上多采用遠(yuǎn)端根治性胃次全切除同時(shí)行脾切除和賁門周圍曲張血管縫扎術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)食道胃底靜脈曲張出血的發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期效果差。而同時(shí)再行賁門周圍血管離斷術(shù)，則可能使殘胃供血不足而發(fā)生壞死，或因顧忌殘胃血供不足而斷流不徹底造成再出血。而全胃切除則有效地避免了這些缺點(diǎn)，亦同時(shí)將食道下段及賁門周圍血管離斷。賁門上方2－3cm處為食道下段靜脈曲張的好發(fā)部位，經(jīng)腹吻合器吻合可切除食道下段4－5cm，故可將曲張食道靜脈完全切除或夾閉。本組1例胃底癌和1例胃體癌、3例胃竇癌均施行全胃切除+脾切除術(shù)。同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)的是，需在良好的肝功能儲(chǔ)備和凝血機(jī)制的基礎(chǔ)上，且病理分型惡性程度不高的早、中期胃癌方可施行。靜脈曲張及組織較脆、凝血機(jī)制欠佳、脾臟腫大均為手術(shù)造成一定困難，而手術(shù)創(chuàng)傷較大，故術(shù)中應(yīng)小心謹(jǐn)慎，盡量結(jié)扎出血點(diǎn)，而不要盲目相信電凝的作用，切除脾臟時(shí)要仔細(xì)解剖，充分暴露，切不可盲目鉗夾，易造成大出血而危及生命，即使搶救成功，術(shù)后恢復(fù)亦相當(dāng)困難。如脾臟過大，則腹腔無法暴露，根治性胃切除無法進(jìn)行，可先將脾臟切除，應(yīng)盡量在腹腔內(nèi)操作，完成原位脾切除。

術(shù)后繼續(xù)保護(hù)肝功能，營養(yǎng)支持，注意腹水情況，預(yù)防感染，防止胃出血。本組2例發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血，經(jīng)積極止血治療后停止，而如滲血較多藥物治療無效時(shí)，應(yīng)積極再次手術(shù)止血治療，不應(yīng)完全依賴止血藥物。腹水情況多普遍產(chǎn)生，術(shù)后腹水的處理至關(guān)重要。

［1］王峰，劉緒舜，宗光金，等.胃癌合并肝硬化的外科治療和圍手術(shù)期處理［J］.中國普通外科雜志，2008，17(4)：309－311.

［2］高衛(wèi)國，趙長勇，等.胃癌合并肝硬化門脈高壓癥的治療［J］.中華普通外科雜志，2010，25(9)：713－716.

［3］Ryu KW，Lee JH，KimYW，et al.Management of ascites after radical surgery in gastric cancer patients with liver cirrhosis and minimal hepatic dysfunction［J］.World Surg，2005，29：653－656.