華法林抗凝治療風濕性房顫與非風濕性房顫患者有效性安全性觀察

王 勤， 倪訓業(yè)

(安徽省滁州市第二人民醫(yī)院心臟科， 安徽 滁州 239000)

心房顫動是一種快速型房性心律失常，是心律失常中最常見而且有嚴重危害性的異位心律。腦栓塞及周圍動脈栓塞是心房顫動最常見的并發(fā)癥。非風濕性房顫病人中，缺血性卒中發(fā)生率平均每年5%，是無房顫人群中發(fā)病率的2－7倍，而風濕性心臟病人的卒中危險性與年齡匹配對照組的17倍。為非風濕性房顫病人的5倍。每年房顫所致卒中的危險從50－59歲的1.5%增加到80－89歲的23.5%。房顫病人的總死亡率大約是正常竇性心律的5倍［1］。本文將風濕性房顫與非風濕性房顫病人應用華法林抗凝治療、預防腦血管及周圍動脈栓塞事件的發(fā)生有效性、安全性進行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇我院2005年3月至2009年8月住院和門診符合以下條件房顫病人：①房顫持續(xù)時間大于一年以上，用藥轉復及電轉復失敗或不能長期維持竇率，年齡性別不限。②心功能Ⅰ－Ⅲ級(NYHA分級)。③高血壓用藥后＜150/90mmHg。④非人工心臟瓣膜。⑤無慢性肝腎功能損害。⑥腦栓塞必須大于3個月以上。⑦無重要臟器出血及凝血機制異常。⑧無慢性消化道潰瘍史。⑨肢體功能運動自如。⑩無風濕活動及重度亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。

根據(jù)入選標準，風濕性房顫86例，男49例、女37例。年齡最小21歲，最大78歲，平均51.5歲。非風濕性房顫90例，男51例、女39例。年齡最小41歲，最大83歲，平均68.7歲。高血壓病43例，冠心病40例，擴張性心肌病7例。觀察時間15月至36個月，平均21±1.3 月。

1.2 方法：病例入選后均常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、胸片、心電圖、心臟超聲、凝血時間、國際標準化比值(INR)。有過腦卒中者行頭顱CT，兩組華法林起始量為2.5mg/d。服用華法林后3d、7d、15d分別測PT及 INR比值。非風濕性房顫INR調正在1.8－2.5之間，風濕性房顫INR調正在1.8－2.8之間，以后每月測INR一次，根據(jù)INR比值調正華法林用量，如伴有心衰、肺部感染同時給予糾正心衰及抗感染治療。在服用華法林期間一般不用中藥制劑，上呼吸道感染后禁口服大環(huán)酯類抗生素，兩組同時觀察腦栓塞及周圍動脈栓塞情況，觀察有無出血事件等副作用。

1.3 統(tǒng)計學分析：統(tǒng)計學分析采用SPSS10.0軟件進行分析，計量數(shù)據(jù)以±s表示，計量資料采用t檢驗，或卡方檢驗分析，P≤0.05為有顯著差異性。

2 結果

2.1 兩組在服用華法林時INR調正在最佳比值，風濕性房顫 6－14d，平均(8.4±2.3)d，INR1.8－2.8，平均(2.0±0.28)。非風濕性房顫7－15d，平均(9.2±2.5)d，INR1.8－2.5，平均2.1±0.16。

2.2 兩組病例抗凝治療后血栓栓塞年發(fā)生率，非風濕性房顫為0.53%，風濕性房顫為0.58%，兩組比較差異無顯著性。

2.3 不良反應，兩組病例中97%為出血，出血時80%以上為INR≥3.0。風濕性房顫出血不良反應年發(fā)生率為9.7%，非風濕性房顫年發(fā)生率為2.6%，兩組比較差異性顯著(P＜0.05)風濕性房顫組有8例，牙齦出血4例，血尿2例，消化道出血2例;非風濕性房顫組有6例，牙齦出血3例，球結膜出血2例，血尿1例。

3 討論

心房顫動時心房失去收縮功能，容易導致心房內(nèi)血栓形成，并引起腦栓塞，費明翰研究證實風濕性房顫和非風濕性房顫每年腦卒中的發(fā)生率相類似。歐美多個大規(guī)模臨床實驗所證實，風濕性AF和非風濕性AF用華法林抗凝治療可減少腦梗死及周圍血管梗塞發(fā)生率［2］。

華法林的化學結構與維生素K相似。在肝臟中與有關的酶蛋白結合作用上與維生素K競爭。使谷氨酸γ－羧基化受抑制。從而使維生素K依耐性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等合成顯著減少。使凝血酶原時間延長，起到抗凝預防血栓栓塞［3］。

風濕性AF患者往往以二尖瓣狹窄為主，病程長，以右心功能衰竭為主。肝臟及胃腸道淤血。進食少，所進食品中含K相對低，加上肝功能受損，肝臟合成某種酶蛋白減少，不能有效和維生素K結合使血中凝血因子減少，使凝血機制發(fā)生障礙，所以風濕性房顫患者在服用華法林一定要從小劑量開始。定時監(jiān)測PT及INR比值來調節(jié)用量，INR比值在1.8－2.8之間為宜。大于2.8出血發(fā)生率增加。但對風濕性房顫，既往有血栓栓塞病史或食道超聲心動圖證實左房持續(xù)有血栓的患者，使用華法林時INR保持在2.0－3.0可能更有效預防腦卒中及周圍血管栓塞事件發(fā)生。非風濕性AF所出現(xiàn)心功能不全，以左心衰為主。肝臟受損較少，華法林用量稍偏大，根據(jù)INR比值來調節(jié)華法林用量，INR 比值在1.8－2.5 為宜，大于3.0 出血率增加。

近年來隨著冠心病介入治療的增加，在冠心病合并房顫患者進行介入治療時，是選擇藥物支架，還是選擇裸支架，這需要心臟介入醫(yī)師全面考慮，慎重選擇。通過近幾年實踐體會，冠心病合并房顫需要介入治療的患者，原則上選用裸支架置入，因為藥物支架需雙重抗血小板治療時間長，往往要大于12個月以上，才能減少支架內(nèi)微血栓形成，如再加服華法林抗凝治療會增加臟器出血的危險性。

［1］崔蘭，王恩榮，等.老年心房顫動病人華法林抗凝治療的有效性，安全性評價［J］.中國心血管雜志，2003，8：426－428.

［2］黃峻，主編.現(xiàn)代循環(huán)心臟病學［M］.江蘇科技出版社，2002.605－611.

［3］李庚山.關于心房顫動病人的治療建議［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16：2－9.

［4］左惠娟，蘇江蓮，林云，等.北京地區(qū)醫(yī)院非瓣膜性心房顫動患者阿斯匹林劑量對預防缺血性腦卒中療效的影響［J］.中華心血管病雜志，2008，36：398－399.