C臂X光機(jī)聯(lián)合腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔診治中的應(yīng)用

袁遠(yuǎn)霞，趙玉萍

（眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 眉山 620020）

宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）具有安全、有效、可逆、經(jīng)濟(jì)和簡便等優(yōu)點(diǎn)，是中國育齡婦女常用的一種避孕措施，但I(xiàn)UD發(fā)生腹腔異位并發(fā)癥的病例也相應(yīng)增多，發(fā)生率為0.4‰～1.3‰[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的成熟、C型臂X光機(jī)的應(yīng)用，臨床IUD異位腹腔采取C型臂X光機(jī)聯(lián)合腹腔鏡診治的療效明顯提高。現(xiàn)將我院診治的宮內(nèi)節(jié)育器異位腹腔18例病例分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年1月至2010年12月我院共收治IUD異位108例，其中IUD異位腹腔18例，占16.7%，年齡24～58歲，平均（35±0.7）歲；帶器年限2個月～26年；異位IUD類型：愛母環(huán)11例，T型環(huán)5例，金屬圓環(huán)2例。18例病例行B超均提示節(jié)育器位于宮腔外，X線攝片定位證實(shí)節(jié)育器在腹腔。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡IUD出現(xiàn)嵌頓或異位到腹腔、闊韌帶等部位稱為IUD異位[2]。

1.3 手術(shù)方法 選擇月經(jīng)干凈后3～7 d，術(shù)前腸道準(zhǔn)備。氣管插管吸入麻醉，于臍孔下緣做一10 mm的弧形切口，氣腹針穿刺形成氣腹后以10 mm直徑穿刺腹腔并放入腹腔鏡，于右下腹距髂前上棘3 cm處取第2穿刺點(diǎn)5 mm，置入手術(shù)器械，初步了解IUD異位情況，再確定下腹部是否進(jìn)行第3穿刺點(diǎn)穿刺。①術(shù)中尋找異位腹腔IUD的順序：子宮底、子宮體、子宮雙角、盆腔，腹腔。②根據(jù)大網(wǎng)膜包裹的部位尋找；一般大網(wǎng)膜包裹的部位即是節(jié)育環(huán)異位的部位。③部分IUD尋找困難的病例，借助C型臂X光機(jī)床邊定位。術(shù)中定位方法：利用三點(diǎn)一線原理，在X線透視下用抓鉗瞄準(zhǔn)目標(biāo)，定位，找到異位的IUD。通過以下三種方式取出異位節(jié)育器：①直接取出；②松解周圍粘連后取出；③切開表面漿/腹膜層取出。用分離鉗將其取出或切斷后抽出，對子宮穿孔或漿/腹膜破口用可吸收線進(jìn)行鏡下縫合，滲血處用單極電凝止血。

2 結(jié)果

18例均通過腹腔鏡手術(shù)取出。其中IUD位于子宮漿肌層3例(嵌頓在宮角部1例，子宮前壁1例，后壁1例)，子宮外15例包裹于大網(wǎng)膜中，術(shù)中借助C型臂X線機(jī)定位后取出。

3 討論

IUD異位包括部分異位、完全異位及子宮外異位[3]。2000年1月至2010年12月我院共收治IUD異位108例，其中IUD異位腹腔18例，占16.7%。與唐艷等[4]報(bào)道的7.5%有差異，可能與病例的例數(shù)過少有關(guān)。

3.1 導(dǎo)致IUD異位腹腔的原因 包括：①反復(fù)多次人流或刮宮，哺乳期及子宮瘢痕、畸形、過度傾屈或?qū)m頸管狹窄時放置IUD易致子宮損傷從而導(dǎo)致IUD異位。②IUD過大、環(huán)表面或環(huán)的接頭不光滑損傷子宮肌層可使環(huán)嵌入宮壁。③絕經(jīng)后婦女子宮萎縮導(dǎo)致IUD嵌頓。④IUD環(huán)型：某些特殊形狀的IUD如“T”形、“Y”形環(huán)，橫臂端易嵌頓或穿出子宮漿膜外[5]。

3.2 IUD異位腹腔的術(shù)前診斷 本組病例術(shù)前經(jīng)B超和X線攝片檢查。B超檢查能觀察IUD的形態(tài)、是否斷裂、殘留。對外游者，了解其在盆腹腔中的位置，與鄰近器官的關(guān)系；對嵌頓者，了解其與子宮漿膜和內(nèi)膜的關(guān)系，估計(jì)腹腔鏡下取環(huán)的可能性[6]。腹部X光片可對體內(nèi)是否存在金屬節(jié)育器作出診斷，但不能精確定位。CT檢查對IUD宮外異位診斷的準(zhǔn)確性優(yōu)于B超。

3.3 C臂X光機(jī)術(shù)中協(xié)助定位的應(yīng)用 本組18例病例在腹腔鏡下按子宮底、子宮體、子宮雙角以及、盆腔、腹腔大網(wǎng)膜包裹的部位順序?qū)ふ遥?例位于子宮漿肌層，順利取出，15例腹腔鏡下尋找困難，采用術(shù)中C臂X光機(jī)協(xié)助定位尋找成功。C臂X光機(jī)術(shù)中定位的優(yōu)點(diǎn)：操作簡單；圖像清晰，準(zhǔn)確性高，可多角度、多方位透視；圖像回放、儲存、傳輸；術(shù)中患者不需要像陰道超聲變換體位，也不需要腹部B超探頭在無菌手套保護(hù)下使用無菌耦聯(lián)劑與患者的腹部皮膚接觸。缺點(diǎn)：X射線對人有輻射。術(shù)中做好以下防護(hù)措施：使用過程中，操作者應(yīng)穿上鉛防護(hù)衣服，戴好鉛防護(hù)鏡；盡量減少X線的照射時間及次數(shù)；在手術(shù)間范圍內(nèi)工作人員盡量的遠(yuǎn)離X線機(jī)球管，距離超過1 m，其放射線量平均衰減了98%以上[7]。盡量避免在球管直接線的照射下進(jìn)行操作或手術(shù)；減少患者非手術(shù)部位的X線照射。

3.4 腹腔鏡在診治IUD異位腹腔中的應(yīng)用 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、氣腹空間大，良好的照明和放大作用，有利于異位IUD的尋找。IUD游離于盆腹腔則鏡下取出較易；若嵌頓于臟器中，取出后有可能出現(xiàn)臟器損傷，如具備鏡下縫合技術(shù)則用可吸收線仔細(xì)進(jìn)行修補(bǔ)，如不具備鏡下縫合技術(shù)，可在近損傷部位擴(kuò)大穿刺口，行腹腔外縫合。

總之，C臂X光機(jī)術(shù)中協(xié)助定位聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)取出IUD異位腹腔具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作簡單、安全、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，值得基層醫(yī)院應(yīng)用推廣。

[1]Gruber A,Rabinerson B.The missing forgotten in trauterine contracep tive veice[J].Conteraception,1996,54(2)：117.

[2]唐良萏,劉淑文.宮內(nèi)節(jié)育器的并發(fā)癥及其防治[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17（9）：523.

[3]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2689.

[4]唐 艷,徐克惠,鐘蘭萍.宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志·電子版,2010,6(1)：47-49.

[5]周曉梅,馬 寧,劉小樂,等.宮腹腔鏡在宮內(nèi)節(jié)育器異位診治中的作用[J].中國婦幼保健,2008,23(12)：1693-1694.

[6]肖雪瓊,陳淑金.異位宮內(nèi)節(jié)育器取出探討[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(9)：85-86.

[7]胡建林.C形臂X光機(jī)在骨科手術(shù)中的應(yīng)用及技術(shù)探討[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(4)：511-512.