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    四肢骨折脫位伴周?chē)軗p傷的早期診治

    2011-04-09 06:25:49曹錄民楊照耀孫永明
    海南醫(yī)學(xué) 2011年22期
    關(guān)鍵詞:遠(yuǎn)端肢體創(chuàng)面

    曹錄民,華 俊,楊 侃,楊照耀,孫永明

    (蘇州市第七人民醫(yī)院骨科,江蘇 蘇州 215151)

    四肢骨折及關(guān)節(jié)脫位合并周?chē)軗p傷為臨床常見(jiàn)病癥,因患者常伴有嚴(yán)重創(chuàng)傷,多系統(tǒng)組織損傷,病情復(fù)雜,救治時(shí)間緊迫,及早、正確的診治,肢體得以存活,功能得以恢復(fù);早期誤診、漏診,處置不當(dāng),則肢體壞疽,須截肢,致殘率高[1]。隨著顯微外科技術(shù)在臨床上的推廣及熟練,此類(lèi)創(chuàng)傷大多得到了及時(shí)、正確的治療,降低了截肢率,功能得以恢復(fù)。我院自2005年7月至2010年7月治療此類(lèi)損傷37例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組37例,男26例,女11例;年齡18~56歲,平均35歲。損傷原因:擠壓傷9例,交通事故傷23例,機(jī)器絞傷5例。損傷部位及損傷情況:股動(dòng)脈和股靜脈損傷3例;腘動(dòng)脈和腘靜脈損傷5例;脛前動(dòng)脈損傷2例,脛后動(dòng)脈損傷5例,脛前動(dòng)脈合并脛后動(dòng)脈損傷3例;肱動(dòng)脈5例,尺動(dòng)脈9例,橈動(dòng)脈3例,尺橈動(dòng)脈同時(shí)損傷2例。合并骨關(guān)節(jié)損傷情況:股骨骨折4例,脛腓骨骨折13例,膝關(guān)節(jié)脫位1例,髖關(guān)節(jié)脫位1例,股骨骨折和脛腓骨骨折同時(shí)發(fā)生2例,骨盆骨折2例,股骨骨折并膝關(guān)節(jié)脫位1例,肱骨遠(yuǎn)端骨折4例,肘關(guān)節(jié)脫位2例,尺橈骨骨折7例。合并其他損傷情況:顱腦損傷2例,腹部閉合性損傷3例,胸部損傷1例,低血容量休克11例,神經(jīng)損傷8例。開(kāi)放性損傷33例,閉合性損傷4例。受傷至就診時(shí)間1~4 h。

    1.2 手術(shù)方法 由相關(guān)科室對(duì)合并的顱腦、胸、腹等危及生命的損傷進(jìn)行積極的急診處理。在全身?xiàng)l件允許情況下,盡早對(duì)損傷的血管進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。術(shù)前充分準(zhǔn)備,逐層徹底清創(chuàng);盡快探明主要血管損傷情況,切除壞死及失活組織,快速固定骨折及脫位,固定方法力求簡(jiǎn)單,可靠,建立穩(wěn)定的骨性支架;修復(fù)斷離的肌肉(腱);關(guān)節(jié)囊,顯微鏡下修復(fù)血管,恢復(fù)肢體血供。本組患者血管端-端吻合44條血管,自體靜脈移植吻合血管23條,破裂血管直接修補(bǔ)6條,自體靜脈移植修補(bǔ)破裂血管10條和栓塞血管取拴3條。對(duì)伴有神經(jīng)損傷的一期吻合損傷的神經(jīng),對(duì)前臂及小腿部腫脹明顯,筋膜間隔壓力高者,一期進(jìn)行深筋膜切開(kāi)減壓術(shù)。創(chuàng)面一期關(guān)閉,有缺損的二期皮瓣轉(zhuǎn)移或皮膚移植。術(shù)后患肢石膏托外固定,常規(guī)抗感染、抗凝、解痙治療,監(jiān)測(cè)。

    2 結(jié)果

    本組37例患者中無(wú)死亡病例,療效較佳。其中局部皮膚壞死行皮瓣轉(zhuǎn)移1例,皮膚移植愈合4例;深筋膜切開(kāi)減壓者6例,4例腫脹消退后直接縫合,2例皮膚移植愈合;傷口感染3例,經(jīng)調(diào)整抗生素,加強(qiáng)局部換藥后,傷口愈合;骨折不愈合3例,后經(jīng)植骨骨折愈合。術(shù)后37例獲6個(gè)月~5年(平均2.6年)隨訪?;贾δ茉u(píng)定采用Johner-Wruhs評(píng)分法:優(yōu)8例,良24例,可4例,差1例,優(yōu)良率為86.49%。

    3 討論

    3.1 肢體血管損傷的早期診斷 開(kāi)放性損傷往往在血管行程及附近有傷口,傷口內(nèi)有鮮紅色血液涌出,或持續(xù)性出血,可合并休克,尤其是有胸腹部損傷時(shí),肢體遠(yuǎn)端無(wú)血供,主要血管損傷早期診斷一般不困難[2]。但對(duì)于擠壓傷、交通傷等閉合性損傷,合并有骨折或脫位時(shí),特別是肘部,腘窩、股骨下段、脛骨上段閉合性損傷的患者,局部有進(jìn)行性增大的血腫,伴肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或消失,腫脹進(jìn)行性加劇、張力高、皮溫低、膚色暗、毛細(xì)血管反應(yīng)慢,多普勒超聲探測(cè)遠(yuǎn)端動(dòng)脈無(wú)信號(hào)或信號(hào)弱者,經(jīng)短期解痙、抗凝藥物應(yīng)用無(wú)改善,應(yīng)首先考慮為血管損傷,及時(shí)手術(shù)探查,尤其是診斷不明時(shí)連續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尤為重要。

    3.2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前要仔細(xì)檢查傷情,準(zhǔn)確判斷組織損傷及缺損情況,做出整體評(píng)估。損傷嚴(yán)重,修復(fù)條件不佳,而患者強(qiáng)求保肢時(shí),截肢還是保肢治療是一個(gè)艱難的抉擇過(guò)程,而急診術(shù)前可供思考的時(shí)間是有限的。我們的原則是盡可能保肢,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

    3.3 骨與關(guān)節(jié)損傷的處理 重建骨支架是整個(gè)手術(shù)的重要環(huán)節(jié)之一,也是手術(shù)成功和術(shù)后功能恢復(fù)的基礎(chǔ),沒(méi)有穩(wěn)定的骨性支架,重建血循環(huán)也缺乏成功的保障[3]。該法優(yōu)點(diǎn)一是固定可靠,二是簡(jiǎn)單容易操作,為盡早重建血液循環(huán)爭(zhēng)取時(shí)間,為肢體成活提供條件。在粉碎性骨折時(shí)用外固定架也是一較理想的選擇,尤其在處理傷口嚴(yán)重污染的病例更是如此。術(shù)中需注意內(nèi)固定或外固定架固定位置,既有利于骨架的建立,又方便進(jìn)一步吻合血管、神經(jīng)的手術(shù)操作,也方便術(shù)后管理和功能恢復(fù)。

    3.4 損傷血管的修復(fù)要點(diǎn) 肢體對(duì)缺血的耐受性難以估計(jì),通常認(rèn)為4~6 h為缺血安全期,在此期間,骨骼肌和周?chē)窠?jīng)遭受永久性損傷的機(jī)會(huì)甚??;缺血達(dá)8~12 h,則血管再建的療效銳減[4]。故力爭(zhēng)于傷后8~12 h修復(fù)血管,恢復(fù)血流。血管修復(fù)是保證肢體存活的重要環(huán)節(jié),修復(fù)方法根據(jù)損傷的程度而異,但需注意顯微外科技術(shù)的應(yīng)用及局部軟組織的處理方式。四肢動(dòng)脈傷的修復(fù),不論為完全斷裂、大部斷裂,均以切除損傷部位后行端-端吻合效果為最好。如缺損過(guò)大,不能做端-端吻合,應(yīng)用自體靜脈移植修復(fù)。重要的血管斷裂、小的縱行裂口可行單純修補(bǔ)術(shù),對(duì)于血管一側(cè)縱裂不超過(guò)1.5 cm或橫行傷口小于血管周徑1/3者直接修補(bǔ),否則直接切斷吻合支。橫斷性損傷行端-端吻合術(shù)無(wú)張力均可直接吻合[5]。可屈曲關(guān)節(jié)以克服缺損,使吻合處無(wú)張力,切忌張力下吻合,或顧忌有張力,斷端不徹底清創(chuàng)。吻合斷裂血管時(shí),如有缺損或估計(jì)端-端吻合處會(huì)有張力,即應(yīng)采用自體靜脈移植術(shù),采用靜脈的長(zhǎng)度應(yīng)較缺損部長(zhǎng)1 cm,要取健側(cè)大隱靜脈,而不可取傷側(cè)靜脈,以免影響傷側(cè)靜脈回流,圓形或不規(guī)則裂傷取靜脈修補(bǔ)或移植[6]。對(duì)損傷之血管寧可切除少許健康管壁,決不遺留一點(diǎn)挫傷內(nèi)膜為原則,然后行修補(bǔ)、端-端吻合或血管移植橋接。在血管修復(fù)中,有以下幾點(diǎn)至關(guān)重要:(1)吻合處的血管外膜清除必須徹底,確保進(jìn)針時(shí)不帶入外膜組織,以免發(fā)生血栓;(2)保證吻合后血管無(wú)張力及扭轉(zhuǎn);(3)用靜脈橋接時(shí),取材中標(biāo)出靜脈遠(yuǎn)近端,以防倒置使用;(4)使用顯微技術(shù),提高吻合質(zhì)量;(5)必要時(shí)應(yīng)用血液肝素化;(6)爭(zhēng)取盡量多吻合靜脈,利于血液回流。血管吻合需細(xì)致,外膜切除干凈,操作準(zhǔn)確,輕柔,力爭(zhēng)不反復(fù)吻合,避免危象,發(fā)生危象則離失敗不遠(yuǎn)。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者盡管主干損傷,但肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍可觸及假性搏動(dòng),毛細(xì)血管反應(yīng)正常,皮溫和膚色接近正常,這種情況系側(cè)支血管為遠(yuǎn)端提供血液,但不足以維持肢體有效循環(huán),導(dǎo)致遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥,影響生活質(zhì)量,對(duì)此類(lèi)患者需按照主要血管損傷的處理原則治療。缺血時(shí)間較長(zhǎng)的患者,留有創(chuàng)面,或已行深筋膜減張術(shù),創(chuàng)面大量滲出,造成貧血、低蛋白、免疫力低下,極易感染,要及時(shí)糾正貧血、低蛋白,根據(jù)創(chuàng)面滲出物多少、顏色、氣味等判斷有無(wú)感染,及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),并根據(jù)情況調(diào)整抗生素以防感染擴(kuò)散、毒素吸收,加重腎功能負(fù)擔(dān),甚至危及患者生命。同時(shí)要注意水、電解質(zhì)平衡,及時(shí)調(diào)整用藥,確?;颊叩陌踩拔呛涎艿耐〞陈?。

    3.5 創(chuàng)面關(guān)閉 創(chuàng)傷較小、無(wú)缺損時(shí)一般均可一期直接縫合,有缺損而無(wú)血管、神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)組織外露者,污染輕,一期皮膚移植;污染較重,經(jīng)連續(xù)更換敷料,待肉芽組織生長(zhǎng)良好,皮膚移植;有缺損及血管、神經(jīng)、肌腱及骨質(zhì)組織外露者,帶蒂皮瓣或游離皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面??傊瑢?duì)于四肢骨折脫位合并血管損傷,早期正確診斷及治療意義重大。

    [1]房玉利.45例肢體骨折合并血管損傷臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,(3):24.

    [2]畢衛(wèi)偉,汪步興,喬永平,等.外固定架結(jié)合顯微技術(shù)治療合并血管損傷的肱骨干開(kāi)放骨折[J].中醫(yī)正骨,2009,21(12):40-41.

    [3]王海章,吳文元,魏金棟,等.四肢閉合性血管損傷的早期診治體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(4):318-319.

    [4]郭洪章,楊忠義,王家干,等.閉合性腘動(dòng)脈損傷12例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2010,39(9):1128-1129.

    [5]曾曉英,溫桂芬,鄧 麗,等.康復(fù)治療對(duì)臂叢神經(jīng)合并血管損傷顯微外科治療的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(10):81-82.

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