護(hù)理干預(yù)在腦血管病并發(fā)呃逆中的作用

韓書芝 劉宏雨 陳巖

腦血管病是危害人類生命與健康的常見病和多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，急性腦血管病并發(fā)呃逆是病情加重的信號(hào)，并可引起失眠、疲勞、營養(yǎng)缺乏和吸入性肺炎等并發(fā)癥［1］?？偨Y(jié)我院2008至2010年48例急性腦血管病并發(fā)呃逆者，對(duì)其原因進(jìn)行分析，針對(duì)性治療和護(hù)理干預(yù)，有利于穩(wěn)定病情，減少并發(fā)癥，提高康復(fù)率。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 48例呃逆患者均經(jīng)頭顱CT和MRI確診，其中男32例，女16例;年齡40～74歲，平均年齡62歲。腦梗死23例:其中腦干梗死14例，基底節(jié)區(qū)梗死3例，小腦梗死3例，殼核、外囊梗死2例，內(nèi)囊梗死1例;腦出血25例:原發(fā)腦出血7例，破入腦室6例，腦室出血10例，小腦出血2例，腦干出血5例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。發(fā)病時(shí)即有呃逆者3例，3 d內(nèi)出現(xiàn)呃逆20例，3～7 d出現(xiàn)呃逆者15例，7 d后出現(xiàn)呃逆10例。

1.2 方法

1.2.1 非藥物治療:①采取與患者談心分散其注意力;疼痛刺激;屏氣、深呼吸的方法，可使初起較輕的呃逆得以控制。②用棉簽刺激喉咽部刺激迷走神經(jīng)的方法有一定作用(但有心臟病和呼吸困難者禁用)。③壓眶、按摩眼球等也有一定的效果，但必須密切觀察心率，心率減慢至60次/min時(shí)立即停用此法［2］。

1.2.2 藥物治療:①有消化道出血者，給予8%去甲腎上腺素鹽水口服或鼻飼，靜脈點(diǎn)滴奧美拉唑，待消化道出血控制后，呃逆癥狀會(huì)逐漸消失。②伴有低鈣、低鎂者給予靜脈補(bǔ)充鈣劑和鎂劑，多數(shù)患者得以控制。③對(duì)于頑固性呃逆(發(fā)作時(shí)間超過48 h者［3］)，我們常采取:①穴位封閉:用氯丙嗪 12.5mg+0.9%氯化鈉溶液至1ml分別在雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)穴位注射。②給予胃復(fù)安針劑10mg，或氯丙嗪25mg肌內(nèi)注射也可取得一定的效果［3］，也可給予阿托品等解痙藥物。③中藥:我科采用葡萄根二節(jié)，柿蒂10個(gè)煎水喝早晚各1次，對(duì)頑固性呃逆有很好的效果。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)措施:①密切觀察病情:急性腦血管病除常規(guī)觀察意識(shí)、生命體征外，同時(shí)要注意呃逆出現(xiàn)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和頻率，對(duì)呃逆出現(xiàn)早的密切注意CT、MRI結(jié)果，一般都是病變部位所致。急性期大量脫水劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，應(yīng)密切注意檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，了解是否有電解質(zhì)紊亂。及時(shí)早期發(fā)現(xiàn)消化道出血，觀察面色、脈搏，是否有腹脹及排便情況，留置胃管者定時(shí)抽取胃內(nèi)容物，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處置，以減少呃逆的發(fā)生率。②護(hù)理操作中的注意事項(xiàng):注意室內(nèi)溫度、濕度適宜，冬天如果供暖不好，應(yīng)及時(shí)采用電暖器、熱水袋等取暖措施，須注意避免燙傷。冬天室內(nèi)溫度不得低于20℃，翻身時(shí)避免暴露胸腹部時(shí)間過長，在進(jìn)行鼻飼操作時(shí)動(dòng)作輕柔，并捏緊胃管末端，以防冷空氣迅速進(jìn)入排空的胃內(nèi)，引起反射性呃逆［4］。同時(shí)注意鼻飼飲食溫度(38～40℃)［5］，一次注食不可過多(不超過200ml)，間隔時(shí)間不少于2 h。避免因護(hù)理操作導(dǎo)致的反射性呃逆，一旦護(hù)理操作后出現(xiàn)呃逆，立即采取非藥物的方法，以達(dá)到迅速制止呃逆，如效果不佳時(shí)可采用藥物治療。③用藥觀察:因?yàn)槟X血管病引發(fā)的呃逆較為頑固性［3］，一般需配合使用藥物治療，護(hù)士必須了解藥物的不良反應(yīng)。用胃復(fù)安時(shí)，劑量不可過大，時(shí)間不可過長，每次劑量不宜超過0.5mg/kg，否則會(huì)引起錐體外系反應(yīng):震顫、四肢肌肉僵直、活動(dòng)障礙、流涎、痙攣性斜頸等，以痙攣性斜頸多見，須立即停藥，給予處理。使用氯丙嗪時(shí)注意其鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)，可引起嚴(yán)重的體位性低血壓，由于腦梗死后幾周內(nèi)，腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受到損害，氯丙嗪誘發(fā)低血壓可使腦梗死進(jìn)一步加重。此外，氯丙嗪還具有延緩卒中后肌力恢復(fù)、誘發(fā)肌緊張異常和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙的作用，因此，有文獻(xiàn)報(bào)道腦干梗死引起的呃逆盡量不用氯丙嗪等鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物治療［2］。④心理干預(yù):意識(shí)清醒的患者出現(xiàn)呃逆時(shí)，患者常感到不適、痛苦、煩躁、失眠，由于多數(shù)患者還伴有偏癱、失語等，使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，此時(shí)，護(hù)士須耐心、細(xì)致的向患者解釋，說話時(shí)語音輕柔，以便消除患者緊張情緒;同時(shí)給患者放一些舒緩音樂，分散患者注意力(避免患者高度緊張關(guān)注呃逆)，使呃逆盡早得以控制，穩(wěn)定病情。

2 結(jié)果

48例呃逆患者中23例采取護(hù)理干預(yù)措施后，呃逆在出現(xiàn)1～3 d得以緩解，25例呃逆和病變部位有關(guān)者，采取藥物治療的同時(shí)加用護(hù)理干預(yù)措施，呃逆在3～6 d均得到不同程度的緩解。

3 討論

3.1 呃逆與病變部位的關(guān)系 病變?cè)谀X干(腦干梗死、腦干出血)者發(fā)生呃逆率高，本組19例(39.58%)，腦室出血(原發(fā)和繼發(fā))發(fā)生呃逆率高，并且呃逆出現(xiàn)早，本組16例(33.33%)，和呃逆中樞位于腦干有關(guān)。

3.2 呃逆與病情輕重的關(guān)系 早期即有意識(shí)障礙者(昏迷或嗜睡)，發(fā)生呃逆率高，本組18例(37.5%)，和腦干病變、急性腦水腫大量脫水劑應(yīng)用有關(guān)。

3.3 呃逆與電解質(zhì)的關(guān)系 腦血管病急性期大量脫水劑的應(yīng)用以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用導(dǎo)致鈣、鎂排泄增加，同時(shí)腦干病變者往往伴進(jìn)食減少，低鈣、低鎂發(fā)生率高，致呃逆率明顯增高［3］。本組發(fā)生低鈣、低鎂者9 例(18.75%)。

3.4 呃逆與相關(guān)護(hù)理操作的關(guān)系 急性腦血管病，3 d后不能進(jìn)食者，往往給予鼻飼飲食，在進(jìn)行鼻飼管插管時(shí)，如暴露患者腹部時(shí)間過長，或是插管時(shí)胃管末端未折疊，導(dǎo)致冷空氣迅速進(jìn)入排空的胃內(nèi)，刺激胃粘膜導(dǎo)致膈肌痙攣，出現(xiàn)反射性呃逆［6］。

3.5 呃逆與消化道出血的關(guān)系 本組48例患者中在出現(xiàn)呃逆不久后出現(xiàn)消化道出血者8例(16.67%)。和消化道出血后，胃粘膜受到刺激及胃脹氣和胃潴留時(shí)膈肌受激惹有關(guān)［7］。

呃逆是臨床上常見的癥狀，受延髓呼吸中樞控制，急性腦血管病并發(fā)呃逆的機(jī)制是病灶直接或間接影響延髓呼吸中樞，所以腦干病變呃逆發(fā)生率高。呃逆是一種反射活動(dòng)，胃黏膜接受刺激后，興奮主要通過迷走神經(jīng)到達(dá)延髓呼吸中樞，然后一方面興奮網(wǎng)狀脊髓束到達(dá)膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生強(qiáng)烈節(jié)律性收縮，同時(shí)呼吸暫停，另一方面興奮自迷走神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳至咽喉肌肉，產(chǎn)生喉頭痙攣，此一反射弧上的任何病變均有可能引起呃逆［5］。由于呃逆持續(xù)發(fā)作能引起失眠、無力、精神差、抑郁、感染和體重下降，可加重腦血管?。?］，頻繁的呃逆還可使患者緊張、煩躁、導(dǎo)致血壓升高，使腦血管病進(jìn)一步加重，呃逆還可影響患者的呼吸功能，使血氧飽和度降低，進(jìn)而加重腦缺氧和腦水腫，從而影響患者預(yù)后，及時(shí)有效的采取護(hù)理干預(yù)措施控制呃逆，同時(shí)通過觀察呃逆出現(xiàn)的時(shí)間，可以判斷病情的輕重和是否伴有消化道出血和電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，給予針對(duì)性治療、護(hù)理，有利于病情穩(wěn)定和腦血管病的康復(fù)。

1 李振洲，郎森陽.呃逆與腦血管疾病.國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，2004，12:198.

2 叢林，吳云，梁慶成.呃逆與腦干病變.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2009，22:365-396.

3 郭玉璞，王志文主編.中國腦血管治療專家論集.第1版.沈陽:沈陽出版社，1995.369-375.

4 王風(fēng)杰.急性腦卒中并發(fā)呃逆48例病因分析及護(hù)理對(duì)策.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，26:292-293.

5 王媛.重型顱腦損傷病人鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法的應(yīng)用與護(hù)理.包頭醫(yī)學(xué)，2009，33:164-165.

6 王輝.呃逆與腦血管病.中國老年學(xué)雜志，2006，11:1576.

7 張振同，張風(fēng)英.急性腦血管病頑固性呃逆與上消化道出血關(guān)系的探討.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12:732.

8 Kumar A，Dromerick AW.Intractable hiccups during stroke rehabilitation.Arch Phys Med Rehabil，1988，79:697-699.