護理對老年髖部骨折圍手術(shù)期LDVT的預(yù)防作用

徐雅玲 冷楠楠 朱冬梅

深靜脈血栓形成(deep van thrombosis，DVT)是指血液不正常地在深靜脈凝結(jié)，阻塞靜脈腔，導(dǎo)致回流障礙，尤其多見于下肢［1］。下肢深靜脈血栓形成(LDVT)是一種臨床常見的血栓性疾病，臨床上表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張、栓塞后綜合征，同時下肢深靜脈血栓形成也是老年髖部骨折患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。下肢深靜脈血栓輕者可引起下肢腫痛，靜脈血流障礙，影響功能恢復(fù)，嚴重者可造成肺栓塞死亡［2］。故在圍手術(shù)期對患者采取及時預(yù)防的護理措施至關(guān)重要。本組研究2007年7月至2010年7月我科施行老年髖部骨折手術(shù)患者共92例，現(xiàn)就患者圍手術(shù)期的護理體會總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年髖部骨折術(shù)后患者92例中，男55例，女37例;年齡60～86歲，平均年齡72.34歲。所有患者均行手術(shù)治療，手術(shù)方式全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(DHS)、空心拉力螺釘固定術(shù)、閉合復(fù)位有效切開內(nèi)固定術(shù)(伽碼釘、PFN等)。合并高血壓36例，糖尿病30例，高血脂10例，心功能不全4例。

1.2 LDVT的診斷標準［3］(1)發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛;(2)患肢廣泛性腫脹;(3)患肢皮膚呈暗紅色，溫度增高;(4)患肢廣泛性淺靜脈怒張;(5)Homans征、Neuhof征陽性等，并行雙下肢深靜脈彩超確診。

1.3 預(yù)防及護理方法

1.3.1 術(shù)前評估:由于老年人機體器官的生理功能隨著年齡的增加有不同程度的退變，機體免疫及應(yīng)激能力均明顯下降，且合并慢性病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死等，發(fā)生骨折可誘發(fā)或加重原有疾病，且術(shù)后極易發(fā)生LDVT。因此如何預(yù)防LDVT的發(fā)生是該類患者的護理重點，護理人員對不同合并癥的患者進行評估，依據(jù)患者不同特點、合并慢性病的多少及能否主動配合治療等進行分類，將患者分成高危、極高危兩類，針對不同類別的患者制定不同護理措施。

1.3.2 術(shù)前一般準備:術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排大、小便，若需留置導(dǎo)尿管則于術(shù)晨留置導(dǎo)尿管。告知患者術(shù)前鍛煉的預(yù)防性和重要性，鼓勵患者主動進行踝關(guān)節(jié)跖運動、足趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、股四頭肌等長收縮運動，并指導(dǎo)鍛煉過程中的要點。

1.3.3 術(shù)后病情觀察及處理:術(shù)后護理人員應(yīng)嚴密觀察患者神志、面色、血壓、呼吸等生命體征的變化，觀察有無出現(xiàn)胸悶、胸痛、咳嗽、心悸、呼吸困難、高熱、煩躁不安及進行性血壓下降等情況。同時老年患者心功能較差，手術(shù)耐受性低，應(yīng)嚴密觀察有無心律失常、手術(shù)傷口敷料滲血及患肢皮溫、膚色、感覺運動、腫脹、疼痛、足背動脈搏動及末梢毛細血管反應(yīng)情況［4］。如果出現(xiàn)特殊情況應(yīng)予以重視，及時報告主治醫(yī)師進行處理。護理人員對患肢腫脹明顯的患者每2～4小時測量大腿中下1/3處及小腿腫脹處肢體周徑，并與之前患肢的記錄和健側(cè)肢體的周徑比較，做好記錄，必要時可行彩超檢查進一步排除或明確診斷［5］。

1.3.4 術(shù)后預(yù)防性使用抗凝藥物:應(yīng)用低分子量肝素、腸溶阿司匹林、低分子右旋糖酐等，以此消除紅細胞凝聚，預(yù)防血栓形成，但用藥期間嚴密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)，同時注意觀察患者皮膚、黏膜有無出血點，如有出血癥狀及時報告醫(yī)生。護理人員同時應(yīng)加強靜脈通路管理，盡量避免下肢靜脈輸液，反復(fù)采血，輸注刺激性藥物，以免加重血管內(nèi)膜的損傷，并保證每天的液體輸入量，防止患者因補液量不夠而造成血液濃縮，避免誘發(fā)LDVT。

1.3.5 術(shù)后功能鍛煉:術(shù)后將患者患肢用軟枕適度墊高20～30度，遠端高于近端，并高于心臟，對于疼痛不能耐受者予以鎮(zhèn)痛泵減輕疼痛，待疼痛緩解后，同術(shù)前一樣，指導(dǎo)患者主動行踝關(guān)節(jié)跖運動、足趾各關(guān)節(jié)屈伸運動，并使小腿肌肉群及股四頭肌進行有節(jié)律的等長收縮運動，上下午各做30～50次，以促進下肢血液回流，減少血液淤滯程度。高危組的患者由于配合較好，盡量以主動運動為主，而對于配合較差的極高危組可予CPM機輔助運動及指導(dǎo)陪護幫助活動患肢，并輔以肢體氣壓泵治療，上下午各1次，促進靜脈回流，促進肢體消腫。

1.3.6 營養(yǎng)及飲食指導(dǎo):根據(jù)患者身體狀況及病情需要，指導(dǎo)患者進食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、高纖維、清淡飲食。對于低蛋白血癥患者可在術(shù)前、術(shù)后分次輸注人體白蛋白加強營養(yǎng)，對貧血患者可在術(shù)前或術(shù)后當日輸注懸浮紅細胞，提高機體手術(shù)耐受力，促進恢復(fù)。鼓勵患者多飲水，保持大便通暢，對便秘的患者可予“開塞露”，效果不明顯可口服藥物輔助通便，必要時可予以灌腸，以免因排便困難致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

1.3.7 心理護理:結(jié)合高危及極高危組老年患者記憶力減退，思維減緩等心理特點，在術(shù)前及術(shù)后運用語言及肢體語言等技巧進行耐心、安慰、鼓勵的溝通，使患者對疾病有較準確的認識，并向患者強調(diào)圍手術(shù)期配合的重要性，結(jié)合以往成功的病例介紹和宣教，消除其顧慮及恐懼，取得患者的配合，使患者從被動治療變?yōu)橹鲃又委煛?/p>

2 結(jié)果

本組92例患者中5例術(shù)后出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛，但疼痛可耐受，并經(jīng)血管彩超檢查證實未發(fā)生LDVT，經(jīng)積極主動、被動功能鍛煉及肢體氣壓治療后，在術(shù)后2～3周腫脹消退，疼痛明顯緩解;其中87例證實未發(fā)生LDVT。因此本組92例病例無1例發(fā)生LDVT。

3 討論

靜脈壁損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)是造成靜脈栓塞形成的三大因素［1］。老年髖部骨折的患者在合并心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂、心功能不全等疾病時都是LDVT發(fā)生的高危因素。本組對92例老年髖部骨折患者，術(shù)前及術(shù)后針對老年髖部骨折患者骨折與手術(shù)特點，圍繞預(yù)防LDVT目標，依據(jù)特點分成高危組及極高危組，采取了以下積極有效的預(yù)防及護理措施:術(shù)前有效的分類評估。術(shù)前、術(shù)后針對性的制定功能鍛煉方案、實施心理護理、健康教育、飲食指導(dǎo)等。積極有效的預(yù)防性使用藥物防止LDVT的發(fā)生。本組結(jié)果顯示為無1例發(fā)生LDVT，取得較好的臨床效果。因此我科針對老年髖部骨折患者在圍手術(shù)期的護理干預(yù)措施是有效的，對預(yù)防LDVT的發(fā)生有著積極的作用，是保證患者順利康復(fù)、獲得滿意治療效果的關(guān)鍵。

1 吳在德主編.外科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.689-692.

2 孫丹琦.高齡骨科患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)見性護理.中國基層醫(yī)藥，2011，18:1292-1293.

3 張伯根.下肢深靜脈血栓形成的治療及其思考.中華外科雜志，2001，39:823-824.

4 楊芬，董偉群.老年髖部骨折157例下肢深靜脈血栓形成預(yù)見性護理.齊魯護理雜志，2010，26:35-36.

5 張玉清，高潔，劉建鋒，等.危重癥患者發(fā)生深靜脈血栓的見險評估及護理對策.河北醫(yī)藥，2009，31:2027-2028.