植入式靜脈輸液港導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位的護(hù)理

王建新 謝艷麗 王偉娜 孫玉巧 焦俊琴

植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下長期留置在體內(nèi)的靜脈輸液裝置，因其全部裝置均埋于皮下組織，對日常生活限制較少，故減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，解決了患者的靜脈通路問題，提高了醫(yī)療護(hù)理的安全性［1，2］。靜脈輸液港于1983年正式在歐洲市場上推出，我科自2008年12月引進(jìn)了輸液港技術(shù)，在臨床應(yīng)用和護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)輸液港存在各種并發(fā)癥，如導(dǎo)管與輸液港底座脫落并漂移，纖維蛋白鞘形成造成輸液外滲、輸液港底座周圍感染等，2011年1月我科1名輸液港導(dǎo)管發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，60歲，2010年12月3日以右乳腫物收入我科，查體:右乳中央?yún)^(qū)可見6 cm×4 cm橘皮樣變，深面可觸及一約5 cm×4 cm腫物，質(zhì)硬，邊界不清，活動(dòng)差，右腋下可觸及多個(gè)淋巴結(jié)，融合，界不清，融合，活動(dòng)差，既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。遂行右乳腫物空芯針穿刺活檢術(shù)，病理報(bào)告為:乳腺癌組織。為行術(shù)前新輔助化療，于2010年12月8日在局麻下植入輸液港，我科采用美國巴德公司三向瓣膜植入式輸液港，由硅膠導(dǎo)管和注射座2部分組成。輸液港植入在手術(shù)室進(jìn)行，在局部麻醉下經(jīng)左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈穿刺，但輸液港導(dǎo)管都無法到達(dá)上腔靜脈，又經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管順利到達(dá)上腔靜脈，胸廓正位片示:導(dǎo)管頭位于脊柱右緣旁平第6后肋水平，患者順利完成2個(gè)周期的化療，輸液港導(dǎo)管抽回血好，但在患者2011年1月27日行第3個(gè)周期化療時(shí)，輸液港無損傷、針穿刺后無回血，拍胸片示:右側(cè)胸壁靜脈港導(dǎo)管頭拐向右側(cè)頸部，于當(dāng)天在放射科介入室X線透照下行輸液港導(dǎo)管調(diào)整，導(dǎo)管頭位于第6后肋下緣，抽回血好，囑患者咳嗽，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管整體返抬明顯，考慮導(dǎo)管位置改變與數(shù)日前患者咳嗽關(guān)系密切，囑其注意預(yù)防感冒，避免咳嗽。順利完成了第3周期化療。

2 護(hù)理

2.1 異位原因分析 該患者在第1、2周期化療使用輸液港輸液時(shí)抽回血好，順利完成2次化療，但在第3個(gè)周期用藥時(shí)抽不到回血，拍胸片示:右側(cè)胸壁靜脈港導(dǎo)管頭拐向右側(cè)頸部，異位原因分析:該患者因感冒后導(dǎo)致咳嗽15 d之久，咳嗽后上腔靜脈壓力增高，輸液港導(dǎo)管上移，返至頸內(nèi)靜脈。

2.2 輸液港的護(hù)理

2.2.1 做好健康宣教:做好患者及家屬的健康教育及解釋工作，因植入式輸液港是目前較新的一項(xiàng)輸液技術(shù)，且價(jià)格昂貴，在我國尚未廣泛開展，患者及其家屬對此項(xiàng)技術(shù)缺乏了解，護(hù)士要以良好的服務(wù)態(tài)度，主動(dòng)與患者溝通，耐心向患者及其家屬講解輸液港的目的、優(yōu)點(diǎn)及并發(fā)癥，使患者能知道有關(guān)自己治療的信息，每次操作都嚴(yán)格按操作規(guī)程，取得患者的信任。其次，輸液港將伴隨患者生活很長時(shí)間甚至幾年，因此患者自己掌握輸液港的自我護(hù)理知識并在治療結(jié)束后定期到醫(yī)院沖管。是輸液港長期使用的關(guān)鍵。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與處理:靜脈輸液港植入后，要加強(qiáng)管理，才能保證輸液港的長期使用。輸液港的使用和維護(hù)必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和操作規(guī)范，及時(shí)觀察和處理并發(fā)癥。①纖維蛋白鞘形成:這種情況比較常見，輸液港患者每次輸液前穿刺無損傷針時(shí)應(yīng)抽回血確認(rèn)導(dǎo)管位置，如抽不到回血，矚患者輕咳嗽或改變體位，再抽回血，如無回血可注入少量0.9%氯化鈉溶液，使輸液港導(dǎo)管在血中飄浮，防止導(dǎo)管頭端緊貼血管壁，經(jīng)上述處理仍未抽到回血，需攝胸部X線片確定導(dǎo)管位置，排除導(dǎo)管異位、斷管后可用5000 U/L尿激酶0.9%氯化鈉溶液2 ml靜脈封管，保留20 min后，抽回血良好表示纖維蛋白鞘溶解。每次輸液前后一定用脈沖式正壓封管，正壓封管是預(yù)防堵管的關(guān)鍵［3］。②感染:嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及輸液港操作規(guī)程，進(jìn)行輸液港無損傷針穿刺前注意評估局部皮膚情況，輸液前后嚴(yán)格消毒各連接處，無損傷針可使用7 d，長期輸液者嚴(yán)格按要求更換，保持敷貼平整、干燥，固定良好，每周更換1～2次敷貼，并注意觀察局部皮膚有無紅腫，認(rèn)真聽取患者主訴，有無發(fā)熱等癥狀。發(fā)生局部感染者評估紅、腫、熱、痛的程度，做分泌物培養(yǎng)，局部使用抗生素，必要時(shí)聯(lián)合全身使用抗生素，每天更換貼膜。對于導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，需監(jiān)測外周與導(dǎo)管血培養(yǎng)，監(jiān)測生命體征的變化，觀察有無菌血癥、敗血癥發(fā)生。暫停使用輸液港導(dǎo)管，輸液港導(dǎo)管內(nèi)應(yīng)用抗生素，必要時(shí)全身性使用抗生素。③輸液座外滲:必須由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行輸液港蝶翼無損傷針的穿刺，選擇合適的無損傷針，根據(jù)個(gè)體差異選擇合適的進(jìn)針方式，輸液過程中注意觀察輸液港局部有無腫脹，液體有無外滲，詢問患者有無憋脹感，如有立即停止輸液，根據(jù)輸入的不同藥物進(jìn)行處理。④導(dǎo)管夾閉綜合征(Pinch-off綜合征):此種情況一般發(fā)生在經(jīng)鎖骨下穿刺的輸液港植入者，導(dǎo)管通過位于鎖骨和第一肋骨間的鎖骨下靜脈，由于此空間角度過小，導(dǎo)管受到擠壓，上肢放下時(shí)或患者保持某種體位時(shí)輸液不暢，可在輸液時(shí)矚患者抬臂，置管時(shí)盡量使用頸內(nèi)靜脈或其它靜脈。⑤輸液港導(dǎo)管分離、破裂或斷裂:這種情況在臨床應(yīng)用中比較少見，但應(yīng)引起注意。導(dǎo)管在體內(nèi)受到長時(shí)間的壓迫或?qū)Ч芸赡茉诜胖眠^程中受到損傷，使用過小的針筒造成管路的壓力過大使得管路破損等。因此護(hù)士在臨床用藥時(shí)不要用容量＜10 ml的注射器，應(yīng)用輸液港前一定抽吸回血，同時(shí)聽取患者主訴，詢問患者局部有無憋脹感，觀察局部皮膚有無隆起，確定導(dǎo)管在血管內(nèi)方可用藥。植入輸液港后護(hù)士要認(rèn)真做好宣教，告知患者勿要撞擊輸液港部位，囑患者上肢不能做劇烈的外展活動(dòng)及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，洗澡時(shí)不要用力搓洗，一旦發(fā)生輸液港導(dǎo)管分離、破裂或斷裂，立即手術(shù)取出輸液港。

3 討論

輸液港在使用過程中會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，對出現(xiàn)的并發(fā)癥能及時(shí)分析原因并采取相應(yīng)的處理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，避免造成不良后果，為患者提供更為安全的護(hù)理服務(wù)。

1 張學(xué)強(qiáng).植入式中心靜脈輸液港與經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管在惡性腫瘤患者中應(yīng)用的對比研究.疑難病雜志，2009，8:553-554.

2 張望，張艷華.完全植入式靜脈港的應(yīng)用護(hù)理及并發(fā)癥.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23:305-307.

3 張雪花.三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管在腫瘤患者中的應(yīng)用及護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2003，20:45-46.