顯微外科手術(shù)治療腦干腫瘤患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì)

王鹿婷，宋 萍，周小妹，蔡春妮，王艷新，吳秋蘭

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570102)

在顱內(nèi)腫瘤中腦干腫瘤約占1%～7%，多為神經(jīng)膠質(zhì)瘤[1]。腦干是生命中樞，主管呼吸、心跳、意識、運(yùn)動(dòng)、感覺等，一直被視為手術(shù)禁區(qū)[2]。近幾年來，隨著神經(jīng)顯微外科技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，我科開展了腦干腫瘤的顯微外科治療。腦干腫瘤主要以手術(shù)切除為主，術(shù)后的臨床護(hù)理艱巨而復(fù)雜，良好的術(shù)后護(hù)理是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥、改善患者生活質(zhì)量的重要保證。我科2008年4月至2011年5月共收治腦干腫瘤15例，均進(jìn)行了顯微外科手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)密切觀察和精心的護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，男性9例，女性6例，年齡8～41歲，平均31歲；腫瘤部位：位于橋腦6例，延髓4例，中腦3例，全腦干2例。其中，星形細(xì)胞瘤9例，室管膜瘤3例，海綿狀血管瘤2例，血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤1例。

1.2 手術(shù)方法 15例均行顯微手術(shù)治療，其中9例采取枕下后正中路入路，6例為乙狀竇后入路。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 術(shù)后安置于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，按全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、生命體征變化，每小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，每2 h測中心靜脈壓一次，密切觀察四肢肌力、肌張力及頭痛、惡心、嘔吐情況。床旁備好氣管切開包、氣管插管、呼吸機(jī)等急救物品，嚴(yán)密監(jiān)測呼吸頻率、深度、節(jié)律及呼吸肌的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，確保呼吸道通暢，協(xié)助患者擺好最有效的呼吸姿勢，必要時(shí)監(jiān)測血氧指標(biāo)了解患者的呼吸功能，根據(jù)血?dú)夥治銮闆r調(diào)節(jié)氧氣的濃度、流量。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸困難時(shí)，遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)輔助呼吸。同時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

1.3.2 體位 全麻術(shù)后神志未清醒前去枕平臥，頭偏向健側(cè)，以防嘔吐物吸入呼吸道，清醒后血壓平穩(wěn)者，床頭抬高15°～30°，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。絕對臥床四周，翻身時(shí)1人固定頭部，另2人同側(cè)緩慢翻動(dòng)身體，保持頭、頸、軀干在一水平線上，側(cè)臥時(shí)背部墊長枕頭。動(dòng)作輕柔，避免不必要的搬動(dòng)，保持患者于舒適的體位。

1.3.3 引流管護(hù)理 妥善固定引流管,保持通暢，防止扭曲打折、脫離和牽拉；翻身時(shí)切忌用力過猛，防止引流管脫落；注意保持引流管的密閉性，術(shù)后行持續(xù)腦外引流的患者應(yīng)按時(shí)記錄腦脊液引流量，并注意觀察引流是否通暢、引流液顏色：逐漸變?yōu)榧t色可能是顱內(nèi)出血；逐漸變?yōu)榛鞚釀t可能是顱內(nèi)感染。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。腦室引流管最低點(diǎn)的高度應(yīng)保持在距頭部10～20 cm高的水平。本組患者均按計(jì)劃順利拔管，未出現(xiàn)術(shù)后感染。

1.3.4 飲食護(hù)理 因腫瘤侵犯或術(shù)中搔擾，腦干腫瘤術(shù)后患者可能有后組顱神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、誤吸?；颊咝g(shù)后禁食24 h，給予靜脈輸液，保證營養(yǎng)和補(bǔ)充水電解質(zhì)。1 d后可予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、富含纖維素的食物，忌辛辣、刺激性食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。多飲水，以利大便通暢。對于后組顱神經(jīng)損害產(chǎn)生一定程度吞咽困難者，應(yīng)由護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)食，以半流、糊狀無渣食物為宜。3 d后仍不能進(jìn)食者，給予留置胃管鼻飼。本組4例患者出現(xiàn)腹脹、便秘，予多飲水、多吃水果及蔬菜及對癥給予開塞露、口服緩瀉劑等，飯后及晨時(shí)定時(shí)順時(shí)針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)等措施后，排便恢復(fù)正常。

1.3.5 心理干預(yù) 良好的心理狀態(tài)是患者康復(fù)的關(guān)鍵，心理干預(yù)貫穿護(hù)理全過程，由于擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后，患者往往出現(xiàn)恐懼、焦慮、絕望的心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)關(guān)心、體貼患者，鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心的感受，消除負(fù)面心理，使患者能主動(dòng)配合治療，促進(jìn)康復(fù)。

1.3.6 康復(fù)護(hù)理 （1）術(shù)后盡可能早的功能訓(xùn)練有利于神經(jīng)功能和肌肉力量的恢復(fù)。①術(shù)后1～2周，意識清醒、生命體征平穩(wěn)者，可行患肢功能鍛煉，從被動(dòng)到主動(dòng)、從簡單到復(fù)雜、從少到多；②對于伴有感覺障礙的患者，評估和確定患者身體感覺障礙的部位和程度，每天用溫水擦洗感覺障礙的部位，以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺恢復(fù)；③癱瘓患者，注意將肢體放置功能位，每日按摩、被動(dòng)活動(dòng)肢體3次，30～60 min/次，并給予氣壓治療1～2次/d，每次20～30 min，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和下肢靜脈血栓形成。在護(hù)理中需注意運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)量，動(dòng)作輕柔，操作規(guī)范，宜循序漸進(jìn)，避免疲勞。病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行起坐訓(xùn)練，從抬高床頭30°開始，逐漸增加高度并延長鍛煉時(shí)間。（2）吞咽功能訓(xùn)練。神志清醒的患者，指導(dǎo)其做空口吞咽動(dòng)作訓(xùn)練，每半小時(shí)喂半勺溫開水于一側(cè)舌下1次，囑患者抬起舌頭，舌頭抵住上腭，做吞咽動(dòng)作，訓(xùn)練過程中，若無嗆咳可給予半流質(zhì)飲食，少量多餐，直至患者恢復(fù)正?；蚪咏５娘嬍撤绞?。（3）語言康復(fù)訓(xùn)練。對失語的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者講話，消除患者自卑心理，語言康復(fù)可采用圖片、手勢相結(jié)合，由單詞至詞組或句子反復(fù)刺激。與患者說話時(shí)應(yīng)面對患者，放慢語速，給患者充分的反應(yīng)時(shí)間，不要催促患者，當(dāng)患者理解有困難時(shí)，應(yīng)用簡單的語句進(jìn)行重復(fù)，輔以手勢及動(dòng)作幫助患者理解，對于患者的點(diǎn)滴進(jìn)步及時(shí)給予肯定，幫助患者樹立信心。

1.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

1.4.1 呼吸障礙 腦干腫瘤術(shù)后，尤其是延髓腫瘤術(shù)后并發(fā)癥最多，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是呼吸障礙。主要是由于手術(shù)直接造成腦干功能損傷，或手術(shù)造成腦干水腫或術(shù)后腦干復(fù)位過快，而引起腦干功能障礙?？沙霈F(xiàn)呼吸節(jié)律不整、淺慢，隨時(shí)有停止的可能。對于呼吸方面發(fā)生的任何一點(diǎn)細(xì)微變化都應(yīng)密切觀察。本組有2例患者出現(xiàn)呼吸功能障礙，因準(zhǔn)備工作充分，及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，患者病情穩(wěn)定，最后自主呼吸恢復(fù)后，均成功撤離呼吸機(jī)。

1.4.2 肺部感染 腦干術(shù)后由于麻醉的影響、手術(shù)切口疼痛、后組神經(jīng)損傷而引起咳嗽無力、吞咽反射減弱或消失等諸多因素，導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，不易排除?；颊吲P床時(shí)間長，容易發(fā)生肺部感染。注意保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身叩背；清醒患者鼓勵(lì)其有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出者，給予霧化吸入，2～3次/d。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，以增加肺通氣量，減少氣道阻力和無效死腔；氣管切開患者，定時(shí)氣管內(nèi)滴藥，嚴(yán)格無菌操作。每日進(jìn)行口腔護(hù)理，預(yù)防和減少感染。

1.4.3 高熱 高熱是腦干腫瘤術(shù)后常見并發(fā)癥，持續(xù)時(shí)間與腦損害成正比，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。首先要判斷是中樞性高熱還是感染性高熱，腦干術(shù)后多發(fā)中樞性高熱，其次是因術(shù)后肺部、泌尿系統(tǒng)或顱內(nèi)感染等引起的感染性高熱。中樞性高熱患者，病室溫度應(yīng)保持在22℃～26℃，給予頭部冰帽，保護(hù)腦細(xì)胞，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用冰毯亞低溫療法。感染性高熱遵醫(yī)囑給予有效抗菌素，必要時(shí)藥物或物理降溫。術(shù)后注意輸液量及輸液速度，既要防止水中毒，又要防止過度脫水，高熱時(shí)可適當(dāng)加快輸液速度，保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

1.4.4 切口感染 保持手術(shù)部位清潔、干燥，頭部給予無菌墊巾。保持引流管通暢，注意切口敷料有無滲血、脫落，切口局部有無紅、腫、熱、痛等，若有應(yīng)考慮切口感染，及時(shí)告知醫(yī)生，并合理使用抗生素。

1.4.5 應(yīng)激性潰瘍 術(shù)后加強(qiáng)預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍，是防止患者出現(xiàn)失血性休克的關(guān)鍵[2]。腦干區(qū)域術(shù)后直接或間接導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，致胃酸分泌增加、胃蠕動(dòng)增強(qiáng)、血管痙攣、胃腸黏膜缺氧潰爛和出血。同時(shí)也因糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可誘發(fā)上消化道出血。因此，在用藥過程中應(yīng)注意觀察有無胃部悶痛、不適，如發(fā)現(xiàn)嘔吐咖啡色胃液或排柏油樣便要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止血藥及抑酸藥。為了預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，避免刺激性食物及生冷硬食物，以保護(hù)胃黏膜。本組術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血6例，經(jīng)靜脈滴注制酸、止血藥，去甲腎上腺素加冰鹽水胃管注入胃內(nèi)等處理后痊愈。

1.4.6 壓瘡 患者術(shù)后因肢體活動(dòng)受限及排尿、排便障礙，造成局部組織長期受壓及潮濕等物理刺激，使局部神經(jīng)營養(yǎng)障礙，容易發(fā)生壓瘡?；杳曰虬c瘓者給予使用氣墊床，頭部使用水枕。協(xié)助患者軸線翻身，每2 h翻身1次，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、拽等動(dòng)作。受壓處皮膚涂以賽膚潤保護(hù)，骨突承受壓力處采用軟墊減壓。隨時(shí)更換尿濕、污染的床單、被套，保持床鋪清潔、平整、干燥，每日溫水擦浴1次，保持皮膚清潔，使患者舒適。

1.4.7 尿道感染 術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間較長容易發(fā)生泌尿系感染，保持尿管通暢，每日消毒尿道外口兩次，每日更換尿袋，每周更換導(dǎo)尿管1次，尿袋末端低于恥骨聯(lián)合水平，每2～4 h開放尿管1次，以訓(xùn)練膀胱反射功能，防止膀胱括約肌萎縮。待膀胱括約肌功能逐漸恢復(fù)，患者有尿意時(shí)，繼續(xù)夾管訓(xùn)練2～3 d后拔出尿管。鼓勵(lì)患者多飲水，增加尿量，以防止泌尿系感染。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生肺部感染11例，通過加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理，肺部感染得到有效控制。尿道感染1例，保持尿管引流通暢，遵醫(yī)囑使用抗菌素及膀胱沖洗，盡早拔除尿管，尿道感染得到控制。本組2例患者出現(xiàn)呼吸功能障礙，及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，患者病情穩(wěn)定，自主呼吸恢復(fù)，最后均成功撤離呼吸機(jī)。術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血6例，經(jīng)靜脈滴注制酸、止血藥，去甲腎上腺素加冰鹽水胃管注入胃內(nèi)等處理后痊愈。本組無深靜脈血栓形成，無切口感染，未發(fā)生壓瘡。臨床治愈12例，好轉(zhuǎn)3例，無死亡病例。

3 討 論

腦干位于顱后窩，由中腦、腦橋和延髓三部分組成，其重要結(jié)構(gòu)較多，生命中樞分布于此，顯微手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重而兇險(xiǎn)，稍有疏忽即可危及生命。因此，術(shù)前應(yīng)密切觀察病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，重視心理干預(yù)，預(yù)防并發(fā)癥，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，及早發(fā)現(xiàn)呼吸障礙及應(yīng)激性潰瘍并正確處理，高熱患者及時(shí)有效地降溫，減低腦耗氧量，預(yù)防腦水腫，按時(shí)使用脫水劑。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，勤翻身、叩背，確保無壓瘡發(fā)生。

綜上所述，腦干腫瘤術(shù)后，嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確、細(xì)心的病情觀察及護(hù)理，對提高手術(shù)成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量有著極其重要的臨床價(jià)值。

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[2]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005：732.

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