定向軟通道治療高血壓腦出血的觀察和護理

鄧麗貴

(重慶九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院外科，重慶 400050)

高血壓腦出血是神經(jīng)科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病急，病情重，其發(fā)生率占全部腦卒中10%～30%，其病死率和致殘率約為50%[1]。近年來微創(chuàng)理念的提出，特別是定向軟通道技術(shù)即“經(jīng)大腦某部位微創(chuàng)或定向置管腦內(nèi)血腫吸引清除術(shù)”的應用可明顯提高患者生存率。該技術(shù)是頭部三維定位與CT相結(jié)合，方法科學、簡易，所需時間短，尤其適宜床邊操作搶救腦出血患者[2]。我院自2008年3月至2010年12月對52例高血壓腦出血患者采用此技術(shù)，通過細致的觀察和精心的護理，取得了較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者52例，其中男37例，女15例，年齡35～84歲，平均49.7歲。均有明確的高血壓病史，病程1～35年。發(fā)病入院時間為1～76 h，平均28.7 h?；颊呔蓄^顱CT檢查：基底節(jié)區(qū)腦出血29例，丘腦出血11例，小腦半球出血5例，出血破入腦室系統(tǒng)者7例。出血量15～130 ml，平均42.5 ml。

1.2 手術(shù)方式 術(shù)前頭部常規(guī)備皮，消毒、鋪巾。選擇出血部位穿刺點，局麻后，微創(chuàng)定向顱鉆鉆透顱骨，安裝顱骨鎖孔器，腦穿刺針刺破腦膜，試穿血腫，證實腦針在血腫中，拔出腦針后，向血腫中心植入一枚腦室軟引流管，根據(jù)術(shù)前計算的出血量，用注射器從引流管抽吸。一般抽吸出血量的一半左右。引流管末端接一專用腦內(nèi)血腫無菌引流袋。術(shù)后殘留血腫于次日行尿激酶溶解治療，每天1～2次向血腫腔注入尿激酶，夾閉引流管2～3 h后再開放引流管。復查頭顱CT至殘血引出90%以上拔除引流管。

2 結(jié)果

本組患者行“定向軟通道”微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除，術(shù)后存活46例，放棄治療后死亡2例，治療無效死亡4例，共死亡6例。在3～12個月的隨訪中用ADL分級法量表[3]評定患者遠期療效。Ⅰ級：無明顯殘留癥狀及體征，日常生活完全正常，有15例。Ⅱ級：部分殘留功能缺損，但可自理日常生活，有10例。Ⅲ級：日常生活不能完全自理，需他人扶持幫助，有13例。Ⅳ級：日常生活完全不能自理，意識清楚，有5例。Ⅴ級：植物生存狀態(tài)，有3例。

3 護理

3.1 病情觀察 (1)神志、瞳孔觀察：術(shù)后24～72 h為水腫高峰期。根據(jù)GCS評分密切觀察神志變化，若患者由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡，嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡，淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，或患者瞳孔散大或縮小，大小多變不等圓，兩側(cè)不等大，對光反射較前減弱或消失，意識較前加深，警惕顱內(nèi)再次出血、腦水腫或腦疝的發(fā)生，應立即通知醫(yī)生并做相應處理。(2)監(jiān)測血壓：高血壓腦出血患者行血腫引流術(shù)后，血壓可立即下降，也有一部分患者血壓會突然升高，導致腦血流量明顯增加，易發(fā)生再出血。因此術(shù)后應密切觀察血壓的變化，血壓一般維持在140～160/90～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或較發(fā)病前的血壓下降20%～30%為宜。若血壓持續(xù)增高，伴有意識呼吸改變，應警惕腦水腫顱內(nèi)高壓。(3)監(jiān)測體溫：無創(chuàng)手術(shù)后體溫一般在37.5℃以下，若術(shù)后體溫2～3 d內(nèi)高達38℃，應考慮肺內(nèi)及其他感染。若出血部位在丘腦或丘腦下部，一般為中樞性高熱，對藥物降溫效果不敏感，應采用持續(xù)物理降溫，頭部置冰帽以保護腦細胞，酒精及溫水擦浴，體表大血管處冰敷，必要時采用“冬眠”療法。在物理降溫的過程中，應密切觀察皮膚顏色，四肢末梢循環(huán)及降溫效果，降溫30 min后測體溫，密切觀察體溫的變化。(4)監(jiān)測脈搏：微創(chuàng)術(shù)后患者高熱或心力衰竭者脈搏可增快，若患者脈緩、呼吸深慢，警惕顱內(nèi)壓升高、腦水腫、腦疝等。另外，此類患者體型較胖，頸項短，男性患者多有吸煙史，呼吸道分泌物較多，易引起舌后墜致呼吸不暢而導致血氧飽和度降低大腦缺氧。因此，應密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度及血氧飽和度的情況，保持呼吸道通暢。呼吸頻率＞30次/min或＜10次/min，氧飽和度＜90%，提示腦缺氧及顱內(nèi)壓增高，及時告知醫(yī)生進行處理。

3.2 一般護理 一般病室溫度保持在22℃～24℃，濕度50%～60%，地面桌面用消毒液每天擦拭1～2次，病房空氣消毒機每天消毒1～2次，室內(nèi)保持安靜，謝絕家屬探視。微創(chuàng)手術(shù)后患者血壓平穩(wěn)可抬高床頭15°～30°，以便于引流及靜脈血回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2 h讓患者翻身一次，保持床鋪平整及臥位舒適。微創(chuàng)手術(shù)后清醒或病情較輕的患者，術(shù)后第二天可試進食流質(zhì)及半流質(zhì)飲食，若無嘔吐誤吸，逐漸過度到低鹽低脂易消化的高蛋白飲食。病情較重者，可管飼流質(zhì)飲食。

3.3 顱腦外引流的護理 (1)引流管應妥善固定，保持通暢：若為血腫腔內(nèi)引流，引流袋置于低于頭額15 cm左右的枕旁床上。若為腦室引流，引流袋應高于頭部切口平面10～15 cm，觀察腦室引流管液面有無波動，若無波動，轉(zhuǎn)動或調(diào)整引流管的位置后使之通暢。若為血塊堵塞，可用尿激酶加生理鹽水沖洗引流管。外出檢查時，應夾閉引流管，防返流引起感染。(2)觀察引流液的顏色及量并記錄：一般血腫引流量為10～50 ml，顏色呈暗紅色，腦室引流量每天不超過400 ml，顏色呈血性、淡紅或者無色透明。若發(fā)現(xiàn)引流液量增多，顏色呈鮮紅色或引流液渾濁，應注意是否有活動性出血或顱內(nèi)感染。(3)拔管：引流管置管時間一般為2～7 d。拔管前或在血腫腔注入尿激酶后夾閉引流管2～3 h期間，應密切觀察患者意識、瞳孔、有無煩躁不安、惡心嘔吐等。引流時間不宜過長，更換頭部敷料及抽吸引流袋內(nèi)的引流液時，應嚴格無菌操作，以防顱內(nèi)感染。

3.4 預防并發(fā)癥

3.4.1 肺部感染 在高血壓腦出血患者中肺部感染發(fā)生率較高，特別是老年患者，由于心肺功能差，部分患者咳嗽反射減弱或消失，加上長期臥床，呼吸道分泌物不能及時有效咳出，嘔吐患者發(fā)生誤吸等，極易并發(fā)肺部感染。因此，除藥物抗感染外，應加強基礎(chǔ)護理，按時翻身扣背，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，行霧化吸入，以利于痰液的排出。

3.4.2 應激性潰瘍 常表現(xiàn)為消化道出血。早期鼓勵清醒患者盡早進食，昏迷患者盡早鼻飼。若有嘔血、黑便，胃管內(nèi)有咖啡色胃內(nèi)容物，應密切觀察并記錄嘔吐物及大便的顏色、性質(zhì)及量，告知醫(yī)生及時處理。

3.4.3 便秘或腹瀉 腦出血的患者由于長期臥床，活動減少，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生便秘。而便秘時由于用力排便，致腹壓增加，顱內(nèi)壓增高，易導致腦出血。本組患者中有15例出現(xiàn)不同程度的便秘，經(jīng)進食含纖維素豐富的新鮮蔬菜及水果，必要時給予開塞露或果導片后大便通暢。另外，少數(shù)患者會出現(xiàn)腹瀉，多由于飲食不當或胃腸道功能失調(diào)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，注意飲食衛(wèi)生，同時給予藥物治療。

3.4.4 壓瘡 腦出血患者因長期臥床，肢體活動受限，抵抗力降低，受壓部位皮膚易發(fā)生壓瘡。因此，應嚴格床頭交接班，正確評估患者的皮膚及營養(yǎng)狀況，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，每2 h翻身扣背一次，保持皮膚的清潔干燥，保持床鋪平整無碎屑，避免皮膚受潮濕、摩擦及排泄物的刺激；增加營養(yǎng)的攝入，增強機體抵抗力，減少壓瘡的發(fā)生。

3.5 康復期護理

3.5.1 加強肢體功能鍛煉 急性期：患者病情穩(wěn)定、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后，可進行被動關(guān)節(jié)活動訓練。首先幫患者正確擺放體位，被動活動患肢關(guān)節(jié)，循序漸進，以患者耐受不產(chǎn)生疲勞為度，鍛煉時應密切觀察生命體征及肢體活動恢復情況?；謴推冢捍似诨颊甙c瘓側(cè)肢體肌張力增高，出現(xiàn)痙攣，此期可利用超短波、紅外線、電刺激、熱水浴等方法降低肌張力，還可床上活動、坐-站起訓練、坐位站立平衡訓練等提高偏癱恢復的質(zhì)量。后遺癥期：繼續(xù)訓練和利用殘余功能，防止功能退化。

3.5.2 心理護理 腦出血的患者常伴有運動、認知、言語或情感障礙，心理護理對疾病的康復尤為重要。醫(yī)護人員應耐心解釋，做好他們的思想工作，并介紹治愈的實例，使患者和家屬樹立信心，與醫(yī)護人員共同擬定切實可行的肢體語言鍛煉計劃。

3.5.3 語言功能的康復 根據(jù)不同失語方式進行訓練。運動性失語采用發(fā)音訓練，由單音節(jié)、單字到多音節(jié)、多詞語訓練。對感覺性失語采用視覺邏輯法和手勢法，以保證基本交流的需要。

3.6 出院指導 高血壓病需終身服藥，出院前向患者及家屬做好健康教育，囑患者出院后按時服藥，定期監(jiān)測血壓，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，保持情緒穩(wěn)定，勿大喜大悲，堅持科學合理的功能鍛煉，勞逸結(jié)合。飲食宜清淡，低鹽低脂，禁煙酒，多食富含纖維素及維生素的新鮮蔬菜及水果，保持大便通暢，防便秘。另外告知患者及家屬，活動時注意安全，定期隨訪，若有血壓升高、頭痛、頭昏或嘔吐時應及時就醫(yī)。

4 結(jié)論

高血壓腦出血行“定向軟通道”微創(chuàng)手術(shù)治療創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、血腫清除徹底、較開顱費用低，術(shù)后護理是保證治療成功的關(guān)鍵，在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，通過密切觀察生命體征，正確的引流管護理，及時發(fā)現(xiàn)再出血，為搶救爭取時機和時間，以減少高血壓腦出血患者死亡率[4]，降低患者的致殘率并提高患者生活質(zhì)量。

[1]張延平.顱內(nèi)出血的外科治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2010,4：35.

[2]孫樹杰.高血壓腦出血微創(chuàng)救治新技術(shù)與臨床應用即“定向軟通道”救治高血壓腦出血新技術(shù)[M].大連：中華醫(yī)學會繼續(xù)教育部,2008：8.

[3]吳全理,湯 華,鄧 峰,等.超早期微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(1)：9-11.

[4]黃艷芳,楊富英.定向軟通道治療高血壓腦出血的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2008,8(12)：70-71.