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    再次手術(shù)顯微血管減壓治療15例面肌痙攣者臨床分析

    2011-04-09 01:51:06付勇強涂錦泉韋名然樊曉軍劉如恩
    海南醫(yī)學(xué) 2011年24期
    關(guān)鍵詞:癥狀手術(shù)

    付勇強,涂錦泉,韋名然,周 利,樊曉軍,劉如恩

    (1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西 柳州 545007;2.北京中日友好醫(yī)院,北京 100029)

    面肌痙攣(Hemifacial spasm,HFS)為第Ⅶ對腦神經(jīng)支配的面肌表現(xiàn)為不自立,陣發(fā)性抽動,反復(fù)發(fā)作,病情進(jìn)展緩慢,多數(shù)為單側(cè),少數(shù)為雙側(cè),很少有自愈病例,傳統(tǒng)治療以注射A型肉毒素為主,方法簡單有效,但療效僅為3~6個月,反復(fù)注射療效減低且有一定副作用[1]。HFS病因較為復(fù)雜,現(xiàn)被多數(shù)學(xué)者公認(rèn)的最常見病因是橋小腦角區(qū)微血管壓迫所致。微血管減壓(Microvascular decompression,MVD)對本病有明確療效,治愈率高,安全性好,可保留血管神經(jīng)功能,是目前HFS最有效的治療方法,但仍有2.2%~6.0%的患者手術(shù)無效[2]。筆者將2007-2010年我院和北京中日友好醫(yī)院收治共15例HFS患者在行MVD術(shù)后癥狀未改善的無效病例進(jìn)行第2次MVD術(shù),依據(jù)MVD術(shù)中所見及手術(shù)后癥狀消失或明顯改善情況并綜合國內(nèi)外文獻(xiàn),對HFS行MVD術(shù)后癥狀無效的各種因素進(jìn)行分析。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 15例患者中,男5例,女10例,年齡32~67歲,平均43歲,病史1.6~21年,平均5.6年,癥狀位于左側(cè)9例,癥狀位于右側(cè)6例,無雙側(cè)患者。15例HFS患者在第1次MVD術(shù)后癥狀均無緩解。其中5例首次手術(shù)在我院進(jìn)行,另外10例第1次手術(shù)在其他醫(yī)院進(jìn)行。

    1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后,患側(cè)向上側(cè)臥位,使乳突部與手術(shù)臺面大致平行并居最高點。常規(guī)消毒鋪巾,按原切口入路,將原骨窗稍擴大成直徑2~3.5 cm,并使骨窗在枕骨通向顱底的斜面上,盡量靠近前下方,向前探查到乙狀竇,向下靠近顱底。切開硬腦膜后放置顯微鏡并置于8倍倍數(shù),緩慢放腦脊液后銳性分離粘連,先顯露后組顱神經(jīng)。用腦壓板放置在小腦絨球表面向內(nèi)輕牽開,分離出覆蓋在面神經(jīng)根出腦干區(qū)(Root exit zone,REZ)的粘連、蛛網(wǎng)膜及血管,仔細(xì)檢查并判定責(zé)任血管。再次進(jìn)行MVD術(shù),發(fā)現(xiàn)5例患者進(jìn)行第1次手術(shù)時位于面神經(jīng)REZ的責(zé)任血管未被減壓而遺漏,而錯誤將在面聽神經(jīng)旁與之平行的血管認(rèn)為責(zé)任動脈進(jìn)行減壓;8例Teflon墊棉錯誤放置在責(zé)任動脈與面神經(jīng)遠(yuǎn)端之間,而在面神經(jīng)近端REZ區(qū),血管襟與面神經(jīng)仍未被隔離,壓迫仍未解除;1例所用Teflon減壓墊棉太薄且僅包裹面神經(jīng),責(zé)任動脈未被隔離起不到減壓作用,面神經(jīng)仍傳導(dǎo)著來自責(zé)任動脈所發(fā)出的沖動;1例責(zé)任動脈為椎動脈,所放置Teflon減壓墊棉太小,椎動脈被推移開后又回位。手術(shù)中銳性分離粘連,充分減壓血管及神經(jīng)粘連,將責(zé)任血管輕移開面神經(jīng)REZ,并于REZ將責(zé)任血管與面神經(jīng)間墊Teflon墊棉2~3塊。注意避免責(zé)任血管呈襻狀對面神經(jīng)造成再壓迫。若椎動脈或基后動脈粗大、移動度較大,可用醫(yī)用生物膠將其粘置于巖骨外側(cè)硬腦膜,以防止術(shù)后復(fù)位。

    2 結(jié)果

    14例術(shù)后癥狀立即消失,1例術(shù)后面部仍抽搐但較前減輕,于術(shù)后1個月消失。2例出現(xiàn)輕度周圍性面癱,對癥治療1個月后完全恢復(fù);1例出現(xiàn)聽力輕度減退,對癥治療3個月明顯改善。所有患者術(shù)后隨訪1~3年(平均2.5年),無一例癥狀復(fù)發(fā)。

    3 討論

    Fukushima[3]在1979-1993年期間對2 890例HFS患者在內(nèi)鏡鋪助下行MVD術(shù),并進(jìn)行隨訪約3~15年,平均隨訪10年,85%患者術(shù)后癥狀立即消失,總有效率為96%,MVD術(shù)后約2.2%患者癥狀無任何改善。國內(nèi)袁越等[4]報道,在1991-2000年,對820例HFS患者,行MVD治療,術(shù)后隨訪1~9年(平均5.2年),結(jié)果治愈率為88%,總有效率為97%,3%的患者術(shù)后癥狀未改善。結(jié)合國內(nèi)外的各種文獻(xiàn)報道,HFS患者進(jìn)行MVD術(shù)后癥狀無改善率為2.2%~6%。對于HFS患者行MVD術(shù)后,手術(shù)無效的定義目前學(xué)術(shù)界尚未統(tǒng)一。個別學(xué)者已對手術(shù)失敗或手術(shù)無效的界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行描述:術(shù)后麻醉清醒后出現(xiàn)頻率和幅度與術(shù)前相同的表現(xiàn),即可認(rèn)定手術(shù)無效。但大部份學(xué)者認(rèn)為應(yīng)注意有延遲治愈[5-8]存在,13%~50%的面肌痙攣患者,在行微血管減壓術(shù)后面部抽搐癥狀未立即消失,而是要經(jīng)過3周~3個月,極少數(shù)患者甚至半年后癥狀才改善并逐漸消失。如Shin等[5]報道有37.4%的患者為延遲治愈(術(shù)后癥狀減輕或同前,而經(jīng)過1~4周甚至6個月后癥狀逐漸消失),平均時間73 d。綜合國內(nèi)外一些學(xué)者觀點,我們認(rèn)為HFS患者M(jìn)VD術(shù)后6個月癥狀仍無改善方可視為無效。袁越等[4]認(rèn)為MVD治療HFS應(yīng)至少觀察6個月,對于6個月后無效的患者可再次施行MVD手術(shù),仍可達(dá)到預(yù)期療效。本研究中15例患者無效時間均在6個月以上,故可施行第二次手術(shù)。

    綜合本組病例及國內(nèi)外部分學(xué)者[9-10]的臨床研究資料,我們可得出HFS患者進(jìn)行MVD術(shù)后無效的各種重要因素有:(1)責(zé)任血管、面神經(jīng)及蛛網(wǎng)膜廣泛粘連分離不徹底;(2)責(zé)任血管辨別不準(zhǔn)確,墊棉未放入準(zhǔn)確位置,即面神經(jīng)責(zé)任血管位于REZ處;(3)術(shù)后過早活動或劇烈運動致使墊棉被腦脊液沖洗移位;(4)當(dāng)面神經(jīng)受壓的責(zé)任血管為多根動脈時,進(jìn)行MVD術(shù)只是對大血管減壓,而對于其他血管未能足夠重視;(5)MVD術(shù)中雖然用減壓墊棉在責(zé)任動脈與面神經(jīng)REZ進(jìn)行隔離,但由于手術(shù)中過度牽拉小腦絨球或釋放腦脊液過多,手術(shù)結(jié)束后小腦組織移位過度或責(zé)任動脈活動度較大(如椎動脈),術(shù)后責(zé)任動脈迅速回位從而引起減壓墊棉移位,以致于責(zé)任動脈重新回到面神經(jīng)REZ或減壓墊棉太小未起到減壓作用。

    HFS無效后二次手術(shù),應(yīng)充分認(rèn)識并注意以下幾點:(1)因顱內(nèi)粘連較重,要銳性分離責(zé)任血管,面神經(jīng)、蛛網(wǎng)膜廣泛粘連者,對全段目標(biāo)神經(jīng)仔細(xì)銳性分離蛛網(wǎng)膜及軟腦膜,對面神經(jīng)REZ區(qū)分離應(yīng)十分仔細(xì),銳性把蛛網(wǎng)膜完全分離,然后將減壓墊棉包裹神經(jīng)根;(2)再次手術(shù)粘連重,應(yīng)慎重緩慢進(jìn)入顱內(nèi),并適當(dāng)擴大原手術(shù)骨窗;(3)分清并仔細(xì)辨認(rèn)責(zé)任血管,特別是多個血管或血管呈袢樣對面神經(jīng)壓迫情況;(4)用適當(dāng)?shù)膲|棉,使REZ與責(zé)任血管盡量有合適的間隙,甚至可以多小團(tuán)墊棉墊入;(5)外科醫(yī)生要熟練掌握顯微外科手術(shù)技巧,適當(dāng)?shù)娘@微外科手術(shù)器械,并熟練局部解剖結(jié)構(gòu);(6)責(zé)任血管較粗大或移動性較大時,可以用明膠海棉包裹并用醫(yī)用蛋白膠粘附于巖骨硬膜上。但墊棉不應(yīng)過大使神經(jīng)與血管隔離并使神經(jīng)軸伸直。

    綜上所述,對于術(shù)后無效的HFS患者施行二次MVD手術(shù)原則上是有效的,但由于存在延遲治愈的情況且個別患者時間長達(dá)半年,因此對于術(shù)后無效病例應(yīng)進(jìn)行隨訪并至少達(dá)6個月,對于6個月后癥狀仍未改善患者可施行第2次手術(shù)。本組15例HFS無效病例再次行MVD術(shù),術(shù)后效果良好。因此對于HFS患者行MVD術(shù),術(shù)中責(zé)任血管的準(zhǔn)確判定及實施有效減壓如面神經(jīng)REZ的充分減壓以及墊棉的大小和放置位置,是提高手術(shù)效果,減少無效或復(fù)發(fā)病例的關(guān)鍵。另外,經(jīng)過第1次手術(shù)后,局部蛛網(wǎng)膜廣泛粘連、解剖關(guān)系不清,手術(shù)難度增加,術(shù)中極易損傷神經(jīng)、血管導(dǎo)致聽力障礙、面癱、小腦及腦干缺血癥狀產(chǎn)生,需謹(jǐn)慎處理。

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