管狀胃成形+幽門(mén)括約肌捏斷術(shù)在胃食管吻合手術(shù)中的應(yīng)用

吳應(yīng)虎，夏 平，王道軍

(安康市中醫(yī)醫(yī)院胸外科，陜西 安康 725000)

食管癌手術(shù)切除成為根治性治療的重要方法，食管替代物有胃、空腸、結(jié)腸，胃因?yàn)槠溆休^好的血供，操作簡(jiǎn)單，被臨床廣泛采用。傳統(tǒng)手術(shù)方式吻合口瘺發(fā)生率為3%～5%，術(shù)后返流性食管炎、胸胃綜合征等手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如何降低食管癌切除手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者生存質(zhì)量一直是臨床醫(yī)師追求和不斷探索的課題。我院2009年1月至2010年1月期間采用管狀胃重建消化道結(jié)合幽門(mén)括約肌捏斷術(shù)治療食管癌78例，手術(shù)效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月到2010年1月食管癌手術(shù)病例78例，其中男性55例，女性23例，年齡32～74歲，平均(60.5±0.3)歲；術(shù)前均行胃鏡病理組織活檢明確診斷，病變位于食管頸段4例，胸上段7例，中段46例，下段21例。78例患者均行管狀胃代食管，幽門(mén)捏斷術(shù)，其中行頸部吻合11例，右胸內(nèi)吻合46例，左胸內(nèi)吻合21例。

1.2 手術(shù)方法 頸段食管癌采用經(jīng)腹游離胃，管狀胃成形，幽門(mén)括約肌捏斷術(shù)，食管拔脫，管狀胃頸段食管吻合；胸部中、上段食管癌均采用經(jīng)右胸游離食管，清掃淋巴結(jié)，經(jīng)腹游離胃、管狀胃成形+幽門(mén)括約肌捏斷術(shù)，食管胃左側(cè)頸部吻合。胸部下段食管癌左側(cè)開(kāi)胸游離食管、胃，管狀胃成形+幽門(mén)括約肌捏斷術(shù)，食管胃主動(dòng)脈弓上吻合，管狀胃放置于食管床，管胃間斷與縱隔胸膜縫合4～6針固定。管狀胃制作方法：常規(guī)游離胃周血管，切斷胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，胃短動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈近端的2～3支，保留剩余的胃右動(dòng)脈分支、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及靜脈。根據(jù)吻合高度的不同，用75 mm直線切割縫合器+2～3枚釘倉(cāng)自胃底處向下沿胃小彎與胃大彎側(cè)平行切口閉合胃壁，至胃右動(dòng)脈第2或3分支，切緣與大彎側(cè)距離保持在4～6 cm，滲血處縫合止血，直線切割縫合器關(guān)閉交界處縫線全層縫合確保關(guān)閉完整，可吸收線間斷縫合漿肌層包埋小彎側(cè)。成形后的殘胃成內(nèi)徑3～5 cm管狀。幽門(mén)括約肌捏斷術(shù)：完成胃食管吻合術(shù)后，術(shù)者食指和拇指于幽門(mén)括約肌垂直放捏住幽門(mén)環(huán)，順沿胃十二指腸縱軸方向加壓至肌層斷裂，使幽門(mén)括約肌環(huán)松弛為度。

1.3 觀察指標(biāo) 自患者手術(shù)結(jié)束后起始至術(shù)后6個(gè)月，觀察并記錄患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，如胃出血、胸胃瘺、吻合口瘺、乳糜胸、吻合口狹窄、胸胃綜合征、返流性食管炎、肺部感染、心率失常等。統(tǒng)計(jì)分析各種并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間及總體比率。

2 結(jié) 果

本組78例患者無(wú)死亡病例。78例患者均未發(fā)生胸胃瘺、乳糜胸、胸胃無(wú)力癥、胸胃綜合征、肺部感染和心率失常。發(fā)生胃出血1例(1.3%，給予止血處理后出血停止)，吻合口瘺2例(2.6%)，吻合口狹窄4例(5.1%，采用食物被動(dòng)擴(kuò)張及胃鏡擴(kuò)張后好轉(zhuǎn))，返流性食管炎5例(6.4%，均為左側(cè)胸部吻合，藥物治療后好轉(zhuǎn))。

3 討 論

食管癌食管部分切除食管胃吻合后，一旦發(fā)生吻合口瘺，致死率極高，因此，它是食管賁門(mén)手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。吻合口瘺發(fā)生的主要原因?yàn)槲呛峡谘\(yùn)不良、吻合口張力過(guò)大[1-2]。資料報(bào)道管狀胃能延長(zhǎng)殘胃5～7 cm，殘胃縱軸可達(dá)30～35 cm[3]，管狀胃能減小吻合口張力，幽門(mén)成形可加快食物通過(guò)速度，加快胃的排空，使得胸胃的重力牽拉作用減小，進(jìn)一步起到了吻合口減張的作用。由于管狀胃有效延長(zhǎng)了胃的長(zhǎng)度，選擇胃食管吻合位置有著更大的靈活性，根據(jù)吻合口越低，血供越豐富，手術(shù)中可以選擇胃壁顏色紅潤(rùn)的位置進(jìn)行吻合，保證了吻合口充足的血液供應(yīng)。管狀胃在血供不變的情況下，切除了小彎側(cè)及賁門(mén)胃壁組織，使原來(lái)供應(yīng)這一區(qū)域的血液重新分配，使大彎側(cè)胃組織血流明顯增加[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，胸胃瘺多發(fā)生在小彎側(cè)及胃底，管狀胃切除了胃底及小彎側(cè)，因此管狀胃有助于預(yù)防胸胃瘺的發(fā)生，資料中病例均無(wú)胸胃瘺的發(fā)生也進(jìn)一步證實(shí)了這一觀點(diǎn)。

由于食管癌手術(shù)切除了雙側(cè)的迷走神經(jīng)，導(dǎo)致胸胃張力下降以及胸胃在持續(xù)胸腔內(nèi)負(fù)壓的影響，胸胃的解剖生理變異較大，傳統(tǒng)胸胃容易出現(xiàn)食物潴留，擴(kuò)張的胸胃壓迫胸腔內(nèi)器官，引起患者進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶、氣短、心悸等不適，國(guó)內(nèi)報(bào)道胸胃綜合征的發(fā)生率為0.92%～4.9%[6]，管狀胃解剖生理上與正常的食管更接近，容積小，擴(kuò)張受限，避免了胸胃綜合征的發(fā)生。

傳統(tǒng)胸胃由于其體積大，受胸腔內(nèi)負(fù)壓的影響亦大，手術(shù)切除了賁門(mén)，破壞了正常的抗反流機(jī)制，部分患者出現(xiàn)幽門(mén)括約肌痙攣，導(dǎo)致食物下行不暢。有資料報(bào)道傳統(tǒng)胃食管吻合術(shù)后返流性食管炎的發(fā)生率達(dá)36%[7]，嚴(yán)重影響了接受手術(shù)后患者的生活質(zhì)量。管狀胃切除了賁門(mén)及小彎側(cè)胃壁組織，切除了大部分壁細(xì)胞分布區(qū)，減少了胃酸的分泌；管狀胃“上窄下寬”，可放置于食管床，受到主動(dòng)脈搏動(dòng)的作用，加快了胃的排空，減少了食物潴留的時(shí)間，避免了因食物潴留而引起返流。病例均采用弓上及頸部吻合，返流性食管炎的發(fā)生率低，進(jìn)一步證實(shí)了“吻合口位置越高，胃食管反流和返流性食管炎程度越輕[8]”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

有資料表明，食管癌可經(jīng)黏膜下層擴(kuò)散至遠(yuǎn)處形成衛(wèi)星癌灶的特點(diǎn)，行全食管切除有助于腫瘤的擴(kuò)大根治范圍，傳統(tǒng)管狀胃由于上提長(zhǎng)度受限，導(dǎo)致部分小胃病例無(wú)法行全食管切除、頸部吻合術(shù)。采用管狀胃技術(shù)，能有效增加胸胃長(zhǎng)度，保證了絕大部分患者均能行全部胸段食管切除，行胃食管頸部吻合，保證了手術(shù)切除的范圍；胸段食管癌胃小彎區(qū)域有10%～30%的淋巴結(jié)受累[9]，管狀胃切除了胃小彎的淋巴及脂肪組織，擴(kuò)大了腹腔淋巴結(jié)的清掃范圍，降低了癌細(xì)胞經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移的可能性。

傳統(tǒng)幽門(mén)成形采用縱行切斷幽門(mén)括約肌，橫行縫合以擴(kuò)大幽門(mén)，采用手指捏斷幽門(mén)括約肌，避免了增加手術(shù)切口，同樣擴(kuò)大幽門(mén)，加快了食物通過(guò)幽門(mén)的速度，起到了減張的作用，能有效防止胃食管反流，較傳統(tǒng)手術(shù)方式操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，達(dá)到了傳統(tǒng)“縱切橫縫”幽門(mén)成形同樣的手術(shù)效果。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明，幽門(mén)括約肌捏斷術(shù)是預(yù)防胃排空障礙的有效手段[10]。

管狀胃加指捏幽門(mén)成形術(shù)能有效降低胃食管吻合術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)改善患者術(shù)后生活質(zhì)量有積極意義，擴(kuò)大了手術(shù)清掃淋巴結(jié)的范圍，值得臨床推廣。

[1]傅俊惠,黃建豪,鄭海波,等.切除胃小彎的管狀胃在食管癌切除食管重建術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2007,9(7)：944-945.

[2]Korenaga D,Toh Y,Meekwawa S,et al.Intraoperative measurement of the tissue blood fiow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction[J].Hepatogastroenterology,1998,45(24)：2179-2182.

[3]張燦斌,李 簡(jiǎn),鄭 建,等.胃管成形術(shù)在食管重建中的可行性研究[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005,23(3)：175-179.

[4]Ikeda Y,Niimi M,Kan S,et al.Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowetny[J].J Thorac cardiovasc surg,2001,122(6)：1101-1106.

[5]楊為貴,黃 杰,蔡艷麗,等.食管胃吻合后胸胃瘺的外科治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2006,16(19)：2934-2937.

[6]趙雍凡,王資斌.食管癌切除術(shù)后胃食管返流癥[J].中國(guó)胸心外科臨床雜志,1997,4(3)：139-140.

[7]付茂勇,趙雍凡,閻 齊,等.食管手術(shù)后急性胸胃擴(kuò)張的治療和預(yù)防[J].華西醫(yī)學(xué),2003,18(1)：11-12.

[8]王金棟,劉俊峰,王其璋,等.胃食管吻合術(shù)后胃食管反流的研究[J].中華胸心血管外科雜志,2005,21(3)：160-162.

[9]邵令方,王其璋.新編食管外科學(xué)[M].石家莊：河北科學(xué)技術(shù)出版社,2002：566.

[10]Deng B,Tan QY,Jiang YG,et al.Prevention of early delayed gastric emptying after hight-level esophagogastrostory by“pyloric digital fracture”[J].World J Surg,2010,34(12)：2837-2843.