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    肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)治療肱骨外科頸骨折27例臨床分析

    2011-04-09 01:51:06趙銀必周忠華
    海南醫(yī)學(xué) 2011年24期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    何 勁,趙銀必,周忠華,劉 俊,尹 華

    (江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院骨科,江蘇 金壇 213200)

    肱骨外科頸骨折常合并有骨質(zhì)疏松,骨折近端短,有豐富的肌肉覆蓋,復(fù)位時(shí)不易控制。加之肩部外固定困難,無(wú)論是超肩小夾板還是U型石膏,都很難達(dá)到穩(wěn)定的外固定。所以,近年來(lái)越來(lái)越多的骨科醫(yī)生選擇手術(shù)治療。2010年1月至2011年8月,我院對(duì)27例肱骨外科頸骨折(Humeral surgical neck fracture)患者采用肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(Proximal humeral internal locking system,PHILOS)治療,經(jīng)過(guò)8~20個(gè)月的隨訪(fǎng),獲滿(mǎn)意療效,報(bào)道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者均為單純性肱骨外科頸骨折,共27例,其中男11例,女16例,年齡48~76歲,平均65歲。左側(cè)13例,右側(cè)14例。致傷原因:交通事故19例,摔傷8例。合并肩袖損傷2例,肩關(guān)節(jié)脫位2例。骨折按Neer分類(lèi),根據(jù)骨折有無(wú)移位及骨折塊多少將肱骨外科頸骨折分成4型,其中二部分骨折8例,三部分骨折16例,四部分骨折3例。手術(shù)時(shí)間為傷后2~7 d,均采用由AO公司提供的3~5孔PHILOS系統(tǒng)固定。

    1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行肱骨正位和穿胸位X線(xiàn)、肱骨近端CT檢查和三維重建,以明確骨折部位、移位程度。27例患者均采用臂叢麻醉,取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口,長(zhǎng)10~12 cm,沿三角肌與胸大肌間隙進(jìn)入,保護(hù)頭靜脈。三角肌及頭靜脈向外牽拉,暴露骨折處。骨膜盡量少剝離,關(guān)節(jié)囊不切開(kāi),維持肩袖完整,如肩袖有破損需修復(fù)。大結(jié)節(jié)必須精確復(fù)位,復(fù)位小結(jié)節(jié)可以恢復(fù)結(jié)節(jié)間溝正常解剖,以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位標(biāo)志,最后復(fù)位干骺端與肱骨頭的移位,復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定骨折遠(yuǎn)近端。選取合適長(zhǎng)度PHILOS鋼板置于肱骨上端外側(cè)。大結(jié)節(jié)部分壓于鋼板下,鋼板與結(jié)節(jié)問(wèn)溝平行,位于大結(jié)節(jié)下5~10 mm,過(guò)高可撞擊肩峰影響肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng),過(guò)低則使近端肱骨頭內(nèi)螺釘?shù)陌殉至Σ蛔恪9潭ㄤ摪鍟r(shí),先用l枚皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)滑動(dòng)孔固定鋼板貼服于肱骨骨干上,再用3~5枚35~45 mm松質(zhì)骨鎖定螺釘向肱骨頭上后方多角度固定肱骨頭,最后選用2~3枚皮質(zhì)骨鎖定螺釘固定鋼板于肱骨遠(yuǎn)端。術(shù)后患肢三角巾懸吊2~3周。術(shù)后第一天即可進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉,術(shù)后2周可開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉,4周后開(kāi)始三角肌和胸大肌的肌力訓(xùn)練。出院后定期隨訪(fǎng)攝片。術(shù)后功能評(píng)定采用Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):總分100分,解剖位置(術(shù)后X線(xiàn))10分,功能使用30分,活動(dòng)范圍25分,疼痛35分;優(yōu)為大于85分,滿(mǎn)意為80~85分,不滿(mǎn)意為70~80分,70分以下為失敗。

    2 結(jié)果

    本組患者手術(shù)時(shí)間平均為45~70 min;手術(shù)過(guò)程中出血量100~300 ml。均無(wú)神經(jīng)血管損傷,手術(shù)切口均一期愈合,住院時(shí)間7~14 d,平均11 d。住院期間無(wú)內(nèi)植物松動(dòng)、感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥。27例中25例獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間為8~20個(gè)月,平均12個(gè)月。獲隨訪(fǎng)病例未出現(xiàn)內(nèi)植物失效、傷口感染、肱骨頭壞死等并發(fā)癥,術(shù)后均Ⅰ期愈合。所有患者術(shù)后8~16周骨折愈合。按Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),本組隨訪(fǎng)25例中優(yōu)21例,滿(mǎn)意3例,不滿(mǎn)意1例,優(yōu)秀和滿(mǎn)意率為96%。

    3 討論

    肱骨外科頸位于解剖頸下2~3 cm,相當(dāng)于大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處,此處松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界性特征使肱骨外科頸骨折成為臨床上常見(jiàn)的骨折之一,尤其多見(jiàn)于骨質(zhì)疏松的老年人。肱骨外科頸骨折常合并有肩袖和大結(jié)節(jié)的損傷,骨折端常有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和肩袖組織的嵌插,造成復(fù)位困難。

    肱骨外科頸骨折的手術(shù)治療目前有很多種方案,包括經(jīng)皮內(nèi)固定、使用不同內(nèi)置物的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以及肱骨頭置換(Humerus head replac-ement,HHR)。雖然已有大量臨床研究試圖闡明不同方法治療肱骨近端骨折的優(yōu)缺點(diǎn),但肱骨外科頸骨折的最佳手術(shù)方法仍存在爭(zhēng)議[1]。對(duì)于移位、不穩(wěn)定等復(fù)雜肱骨近端骨折來(lái)說(shuō),采用手術(shù)治療較為適宜。

    骨折經(jīng)手術(shù)內(nèi)固定后可以允許肩肘關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)而避免了關(guān)節(jié)僵硬。然而對(duì)于嚴(yán)重粉碎和老年骨質(zhì)疏松的患者,采用普通鋼板常常無(wú)法維持骨折的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者早期活動(dòng)后出現(xiàn)了骨折不愈合、內(nèi)固定移位斷裂等并發(fā)癥。而有時(shí)為獲得骨折愈合,常常避免早期活動(dòng),出現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷后的肩周炎,影響肩關(guān)節(jié)功能[2]。所以仍有大量觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為采用保守治療可能更為適宜。近年來(lái),鎖定鋼板(角穩(wěn)定鋼板)、角穩(wěn)定螺釘?shù)某霈F(xiàn)為肱骨近端骨折特別是合并骨質(zhì)疏松性骨折的治療提供了新的治療手段。國(guó)內(nèi)外均有不少關(guān)于鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的報(bào)道[3-4]。具有角穩(wěn)定特性的鎖定鋼板能夠?qū)?fù)雜的、骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折提供較佳的穩(wěn)定性從而使早期康復(fù)成為可能,而一些復(fù)雜、之前必須應(yīng)用肩關(guān)節(jié)置換治療的的Neer四部分骨折也可以使用LPHP/PHILOS或其他角穩(wěn)定性鎖定鋼板治療并達(dá)到滿(mǎn)意效果。

    肱骨近端鎖定系統(tǒng)有如下優(yōu)點(diǎn):①鋼板的鎖定設(shè)計(jì)及解剖型設(shè)計(jì)和對(duì)減少手術(shù)中軟組織的剝離和骨折塊的暴露非常有利。能更好的支持MIPO技術(shù),使局部骨折塊的血運(yùn)得到最大的保護(hù),使骨折易于愈合。②PHILOS骨折近端的多方向的多釘固定,加強(qiáng)了內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)肱骨近端的把持力,減少了內(nèi)固定松動(dòng)、切割肱骨頭的發(fā)生率。③PHILOS鋼板近端螺釘孔與螺釘?shù)某山呛玩i定設(shè)計(jì)使鋼板螺釘形成一內(nèi)支架系統(tǒng),受力均勻,從而減少了螺釘松動(dòng),可以減少I(mǎi)期或Ⅱ期骨折復(fù)位丟失的幾率。對(duì)于延肱骨長(zhǎng)軸方向的應(yīng)力,PHILOS角穩(wěn)定的設(shè)計(jì),使得螺釘不會(huì)相對(duì)于鋼板成角移位,能有效的對(duì)抗干擾骨折愈合的剪切力。PHILOS接骨板和骨骼之間可以允許存在一定空隙,最大限度的保護(hù)了骨膜和骨的血運(yùn),減少了軟組織剝離,保護(hù)了肱骨頭的血供,從而能降低肱骨頭壞死的幾率。對(duì)于骨質(zhì)疏松患者和嚴(yán)重的粉碎性骨折患者,PHILOS表現(xiàn)出更佳的穩(wěn)定性。④PHILOS骨折遠(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)脑O(shè)計(jì)使得只要固定2~3枚螺釘就能獲得牢固的固定,減少了三角肌止點(diǎn)的剝離損傷。⑤鋼板近端周邊有密集的縫合孔,有利于肩袖破裂修補(bǔ)時(shí)的縫合固定和骨折的復(fù)位時(shí)克氏針的臨時(shí)固定。

    手術(shù)中,暴露頭靜脈是比較重要的,經(jīng)驗(yàn)較少的骨科醫(yī)師最常見(jiàn)的錯(cuò)誤是切口偏外側(cè),在切口下找不到頭靜脈,導(dǎo)致劈開(kāi)三角肌中進(jìn)入深層,而不是從胸大肌和三角肌的肌間隙進(jìn)入,此種錯(cuò)誤的入路不僅易造成旋肱前動(dòng)脈的損傷。還可以造成部分三角肌前束失去神經(jīng),使手術(shù)中肱二頭肌長(zhǎng)頭腱和結(jié)節(jié)間溝顯露困難,解剖不清,從而進(jìn)一步影響骨折的復(fù)位和鋼板正確位置的判斷。

    鋼板放置的正確位置一般置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下5~10 mm,結(jié)節(jié)間溝后l cm,鋼板太靠近頭側(cè)就有尖峰下撞擊的危險(xiǎn)。鋼板太靠近尾側(cè)會(huì)影響頭側(cè)足夠長(zhǎng)度和數(shù)量的鎖定螺釘?shù)姆胖?,從而造成鎖定螺釘固定強(qiáng)度的降低,可導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)翻移位的發(fā)生。還增加遠(yuǎn)端鋼板的長(zhǎng)度,從而增加三角肌止點(diǎn)的損傷。鋼板太靠前可損傷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。

    結(jié)節(jié)間溝位于胸大肌肱骨止點(diǎn)的后方,它的顯露不僅可以幫助判斷鋼板的正確位置,還可以用來(lái)輔助判斷骨折的復(fù)位情況,但是,術(shù)中顯露結(jié)節(jié)間溝時(shí),不需要大范圍的剝離胸大肌止點(diǎn),以保護(hù)骨折端的血供和胸大肌的肌力。

    PHILOS的運(yùn)用中要重視骨折內(nèi)側(cè)機(jī)械穩(wěn)定性的恢復(fù)。Michael等[5]研究認(rèn)為,未恢復(fù)骨折內(nèi)側(cè)壁的支撐(通過(guò)內(nèi)側(cè)壁骨塊的復(fù)位或肱骨頭內(nèi)下象限一或數(shù)枚螺釘?shù)闹?,鎖定系統(tǒng)將無(wú)法維持內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定性而導(dǎo)致術(shù)后過(guò)早的骨折再移位。

    固定肱骨頭的螺釘應(yīng)多枚、多方向置入,注意不要鉆透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)。否則螺釘會(huì)穿過(guò)關(guān)節(jié)面進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,但是螺釘?shù)尼敿庖M可能的到達(dá)軟骨下骨。在術(shù)中透視時(shí),一定要作兩個(gè)不同方向的肱骨頭透視,保證螺釘?shù)恼_長(zhǎng)度。

    如術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷,可將岡上肌和肩胛下肌肌腱用不可吸收線(xiàn)或環(huán)扎鋼絲固定在鎖定剛板的縫合孔上,合并肩關(guān)節(jié)脫位、半脫位者予關(guān)節(jié)囊修補(bǔ),大結(jié)節(jié)骨折必須予以解剖復(fù)位、牢固固定[6]。

    我們對(duì)33例肱骨外科頸骨折患者的隨訪(fǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),PHILOS治療肱骨外科頸骨折具有固定可靠,退釘率低、并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)功能好等優(yōu)點(diǎn),特別適用于骨質(zhì)疏松的肱骨外科頸粉碎性骨折。

    [1]Helmy N,Hintermann B.New trends in the treatment of proximal humerus fractures[J].Clin Orthop,2006,442:100-108.

    [2]王沛年.鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科雜志,2010,15(3):329.

    [3]Voigt C,Woltmann A,Partenheimer A,et a1.Manangement of complications after angularly stable locking proximal humerus platefixation[J].Chirurg,2007,78:40-46.

    [4]Bulent K,Mustafa U,Bekir M,et a1.Early results of treatment of proximal humerus fractures with the PHILOS locking pine[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2008,42:149-153.

    [5]Michael J,Gardner MD,Yoram Weil,et a1.The importance of medial support in locked plating of proximal humerus fractures[J].J Orthop Trauma,2007,21(3):185-191.

    [6]吳曉明,王秋根.肱骨近端骨折的手術(shù)治療[J].國(guó)際骨科雜志,2011,32(4):217-218.

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