不典型重癥化膿性腦膜炎 3例臨床分析

張英謙 李攀 霍習(xí)敏 胡皓夫

不典型重癥化膿性腦膜炎 3例臨床分析

張英謙 李攀 霍習(xí)敏 胡皓夫

化膿性腦膜炎腦脊液分析

1 王岱明，高玉娥，林鳳，等.腦膜炎雙球菌對(duì)機(jī)體作用的實(shí)驗(yàn)研究，中華傳染病雜志，1988，6:53.

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R 725.152

A

1002-7386(2011)03-0475-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.099

050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院

例 1，女，7個(gè)月。主因發(fā)熱 2 d，意識(shí)不清 1 d，抽搐 1 h入院。 查體:T 39℃ R 0次 /min，P 172次 /min，BP 126/103mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，深昏迷，前囟飽滿，張力高，雙側(cè)瞳孔直徑約 4mm，對(duì)光反射消失，頸部抵抗，氣管插管，自主呼吸消失，雙肺呼吸音粗，可聞及大量大中水泡音。心率 172次/min，律齊，心音鈍。腹軟，肝肋下 4 cm，劍下 2 cm，質(zhì)軟，邊銳，腸鳴音減弱。脈搏細(xì)弱，四肢肌張力減低，四肢末梢涼、發(fā)花，毛細(xì)血管充盈時(shí)間 ＞3 s，雙側(cè)膝腱反射存在，巴氏征陽性。WBC 9.3×109/L，GR%10.0%，Hgb 95 g/L，Plt 402×109/L，C-反應(yīng)蛋白 206.4mg/L。血?dú)夥治?PH 6.876，PCO229.6mmHg PO285.0mm Hg，BE-27.9mmol/L，胸片可見兩肺大片狀模糊影。初步診斷:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染;(2)呼吸衰竭;(3)休克;(4)肺水腫;(5)代謝性酸中毒。給予呼吸機(jī)輔助呼吸;美羅培南抗感染;多巴胺改善微循環(huán)，多巴酚丁胺強(qiáng)心;甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，甲潑尼松龍抗炎;生理鹽水?dāng)U容，堿性液糾酸等治療。硬腦膜下穿刺放液約 18ml淺黃色渾濁液體。做腰穿，腦脊液灰白混濁，涂片可見革蘭氏陽性菌。給予加用青霉素抗感染?；純悍嗡[一度好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)自主呼吸，但血壓反復(fù)下降，搶救治療 7h余，無效死亡?；?yàn)結(jié)果回報(bào):腦脊液涂片可見大量細(xì)菌，灰白混濁 蛋白定性陽性白細(xì)胞 2×106/L多核細(xì)胞 2個(gè)單核細(xì)胞 0個(gè)，可見大量細(xì)菌;乳酸脫氫酶 155 U/L氯化物114.73mmol/L腺苷酸脫氨酶 5 U/L蛋白 1.86 g/L葡萄糖0.20mmol/L。硬膜下積液:黃色微濁 蛋白定性陽性 白細(xì)胞 2×106/L多核細(xì)胞 2個(gè)單核細(xì)胞 0個(gè)，可見大量細(xì)菌;生化:乳酸脫氫酶 2234 U/L氯化物 111.65 mmol/L腺苷酸脫氨酶27 U/L葡萄糖 0.10mmol/L蛋白定量 9.8 g/L，涂片可見革蘭氏陽性球菌;腦脊液及硬膜下積液培養(yǎng)均為肺炎鏈球菌。

例 2男，6月，主因發(fā)熱 4 d，精神差伴嘔吐 1 d，抽搐 1次入院。查體:T 38.5℃，R 48次 /m in，P 180次 /min，BP 127/74mm Hg，神志不清，時(shí)有呻吟，前囟 2×2 cm，飽滿，張力高，口周稍發(fā)紺，咽充血，頸部抵抗，雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音，心率180次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音，四肢肌力、肌張力高，膝腱反射未引出，雙側(cè)巴氏征陽性。血常規(guī):WBC 6.1×109/L，LY 16.9%，NE 55.4%，HGB 84g/L，PLT 216×109/L，C-反應(yīng)蛋白 278.2mg/L。入院后初步診斷:(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?(2)上呼吸道感染。給予頭孢曲松抗感染;甘露醇脫水降顱壓等治療。做腰穿化驗(yàn)?zāi)X脊液白色渾濁，白細(xì)胞 0×106/L，葡萄糖0.02mmol/L，蛋白 2.15 g/L，氯化物 114.51mmol/L，乳酸脫氫酶 217 U/L，腺苷酸脫氨酶 9U/L;血常規(guī):WBC 6.1×109/L，LY 16.9%，NE 55.4%，HGB 84 g/L，PLT 216×109/L，C-反應(yīng)蛋白 278.2mg/L。根據(jù)腦脊液渾濁外觀，鏡下可見大量活動(dòng)性肺炎鏈球菌，考慮化膿性腦膜炎，加用萬古霉素聯(lián)合抗感染、地塞米松減輕腦水腫?；純河谌朐汉蟮?2天出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則，淺促，血氧飽和度下降，考慮為中樞性呼吸衰竭，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸?；純洪g斷抽搐，給予鎮(zhèn)靜止抽處理。4 d后復(fù)查腦脊液:灰白色微濁、蛋白定性陽性;白細(xì)胞 350×106/L多核細(xì)胞 90% 單核細(xì)胞 10%;LDH 586 U/L，Cl 116.16mmol/L，ADA 11 U/L，MTP 2.29 g/L，GLU 1.16mmol/L，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng):肺炎鏈球菌，對(duì)頭孢曲松、萬古霉素敏感。診斷化膿性腦膜炎明確。同時(shí)行硬膜下穿刺，雙側(cè)共引流金黃色透明液體 30m l。入院后 1周患兒雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，并出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)、血小板減少、凝血三項(xiàng)延長，考慮存在 DIC。家屬放棄治療，自動(dòng)出院。

例 3，男，8歲，主因發(fā)熱 16h，瘀斑、腹痛 8h入院。查體:T 38.2℃，P 118次 /min，R 52次 /m in，BP 80/50 mm Hg，精神恍惚，煩躁，周身可見大片紫色、黑色瘀斑，形狀不規(guī)則，頸無抵抗，雙側(cè)瞳孔直徑約 3mm，對(duì)光反射存在，口腔內(nèi)可見少量出血粘膜疹，咽稍充血，呼吸 52次/m in，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性羅音，心率 118次 /min，律整，心音低鈍，四肢肌張力高，雙側(cè)膝腱反射存在，右側(cè)巴氏征陽性。四肢涼，末梢循環(huán)差。血常規(guī):WBC 9.4×109/L，GR 67.6%，PLT 45×109/L，CRP 245mg/L初步診斷:(1)流行性腦脊髓膜炎;(2)感染性休克。給予下病危，隔離、護(hù)理、吸氧、擴(kuò)容糾酸，多巴胺、多巴酚丁胺上泵、654-2改善循環(huán)，蛇毒血凝酶、酚磺乙胺、維生素 K 1預(yù)防出血，羅氏芬、青霉素聯(lián)合抗感染等處理?；純弘娊赓|(zhì)提示低鉀血癥、重度代謝性酸中毒，給予糾酸補(bǔ)鉀治療。凝血三項(xiàng)明顯延長，考慮存在 DIC，給予肝素鈉上泵(10 U?kg-1?h-1)。下胃管，抽出較多新鮮出血，急查血?dú)夥治?PH 7.185，PCO234.8mm Hg，PO234.8mm Hg，BE-15.5mmol/L?；純撼榇?，逐漸意識(shí)不清轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科。轉(zhuǎn)入后診斷:(1)MOF(呼吸、循環(huán)、胃腸道);(2)流行性腦脊髓膜炎(暴發(fā)型);(3)休克;(4)DIC;(5)驚厥持續(xù)狀態(tài);(6)顱高壓綜合癥;(7)電解質(zhì)紊亂、酸中毒;(8)重度貧血;(9)低蛋白血癥。給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，青霉素聯(lián)合美羅培南、增效聯(lián)磺抗感染;擴(kuò)容糾酸、激素抗炎、抗休克;甘露醇、甘油果糖、速尿脫水降顱壓;丙種球蛋白中和毒素，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力;肝素鈉預(yù)防 DIC進(jìn)展;維生素 K1止血、補(bǔ)充肝素化血小板、濃縮紅細(xì)胞糾正貧血及血小板減低等處理。做腰穿腦脊液結(jié)果回報(bào):無色透明蛋白定性陰性 白細(xì)胞:4×106/L多核細(xì)胞:2個(gè) 單核細(xì)胞:2個(gè);乳酸脫氫酶:48 U/L氯化物:122.43 mmol/L腺苷酸脫氨酶:2 U/L蛋白:0.71 g/L葡萄糖:3.49mmol/L，涂片可見革蘭氏陰性球菌。轉(zhuǎn)入后 6 h生命體癥逐漸穩(wěn)定，發(fā)病后 32h行連續(xù)性血液濾過治療，促進(jìn)毒素排出及降低炎癥介質(zhì)水平。轉(zhuǎn)入后58h患兒神志逐漸轉(zhuǎn)清，3 d后復(fù)查腦脊液:蛋白弱陽性，白細(xì)胞:207×106/L多核細(xì)胞 75%單核細(xì)胞 25%;乳酸脫氫酶:1U/L氯化物:130.24mmol/L腺苷酸脫氨酶:3 U/L蛋白:0.65 g/L葡萄糖:4.70mmol/L。住院 4 d后拔出氣管插管、撤離呼吸機(jī)。治療 10 d復(fù)查腦脊液正常，精神反應(yīng)好，食欲好。但足趾末端干性壞疽，膝蓋、臀部皮膚大片瘀黑壞死，給予理療、加強(qiáng)皮膚局部護(hù)理效果欠佳，轉(zhuǎn)燒傷整形科行植皮及手術(shù)處理。

討論 小兒化膿性腦膜炎(簡稱化腦)既是臨床常見病，又是嬰兒期嚴(yán)重感染的主要疾病之一，患病率較高，但臨床癥狀常不典型，容易漏診，延誤治療，致使并發(fā)癥發(fā)生率較高，常留有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

分析 3例患兒均為發(fā)病急、進(jìn)展迅速，病情極度危重，合并多臟器功能衰竭，預(yù)后差。病初腦脊液細(xì)胞數(shù)在正常范圍，不符合典型化膿性腦膜炎改變，但涂片均可見大量細(xì)菌。例 1腦脊液外觀灰白混濁，細(xì)胞數(shù)正常，但乳酸脫氫酶、蛋白明顯升高，葡萄糖明顯減低，存在硬腦膜下積液，涂片可見大量革蘭氏陽性球菌，支持化膿性改變;例 2病初腦脊液外觀白色渾濁，未找到白細(xì)胞，但乳酸脫氫酶、蛋白升高，葡萄糖明顯減低，鏡下可見大量活動(dòng)性肺炎鏈球菌，4 d后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞增高，分類以多核為主，且仍舊存在升高的乳酸脫氫酶、蛋白，葡萄糖減低，結(jié)合腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，明確為肺炎鏈球菌感染性腦膜炎;例 3發(fā)病 24h做腰穿腦脊液常規(guī)、生化正常，但皮膚印片及腦脊液涂片均可見革蘭氏陰性球菌，3 d后復(fù)查腦脊液白細(xì)胞增高，分類以多核細(xì)胞為主，結(jié)合血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)為腦膜炎雙球菌感染。3例患兒病初外周血白細(xì)胞均正常，但 CRP＞160mg/L。有資料顯示流行性腦脊髓膜炎外周血白細(xì)胞 ＜4×109/L者病死率明顯高于外周血白細(xì)胞 ＞4×109/L者，其原因可能與白細(xì)胞大量吞噬細(xì)菌最后自身死亡所致[1]。CRP為SIRS急性期的反應(yīng)產(chǎn)物，與MODS的發(fā)生密切相關(guān)[2]。CRP明顯升高者提示可能發(fā)展為MODS?？偨Y(jié)這3例不典型化腦特點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，不可片面強(qiáng)調(diào)腦脊液常規(guī)檢查，應(yīng)注意結(jié)合臨床及其他輔助檢查。一般而言，急性化膿性腦膜炎早期就有腦脊液的改變。但是有下列情況者，腦脊液改變可以不典型:(1)急性化膿性腦膜炎早期:雖已有明顯腦膜刺激癥狀，且已有細(xì)菌侵入，培養(yǎng)可獲陽性結(jié)果，但腦脊液的外觀接近正常，細(xì)胞總數(shù)輕度增多，蛋白、糖和氯化物含量也可以正常。我們應(yīng)意識(shí)到:①可能腰穿距離發(fā)病時(shí)間過早，腦膜的細(xì)胞反應(yīng)還來不及形成，因此我們可以繼續(xù)作動(dòng)態(tài)觀察。②當(dāng)腦膜尚未發(fā)生炎癥反應(yīng)，腦脊液常規(guī)沒有明顯改變的情況下，而細(xì)菌已播及腦膜，故腦脊?jié)饧?xì)菌培養(yǎng)已可呈陽性，因而腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)和常規(guī)比較，細(xì)菌培養(yǎng)更具早期診斷價(jià)值[3]，陽性率高，可達(dá) 75%～80%[4]。凡疑為化膿性腦膜炎者，首次腰穿不管腦脊液有否改變，均應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)。由于早期細(xì)菌數(shù)量較少，涂片對(duì)早期診斷的價(jià)值大于培養(yǎng)。③化膿性腦膜炎常為敗血癥的一個(gè)組成都分，故應(yīng)及早作血培養(yǎng)，如第 1次腰穿正常，而臨床癥狀逐漸惡化，尤其是當(dāng)血培養(yǎng)陽性時(shí)必須考慮做第 2次腰穿。(2)部分治療性無菌性化膿性腦膜炎:約有 25%一 50%急性化膿性腦膜炎入院前接受過不正規(guī)的抗生案治療，疾病未能完全治愈，以致某些化膿性腦膜炎病例缺乏腦脊液的原始典型表現(xiàn):白細(xì)胞無明顯增高，分類以淋巴細(xì)胞為主，葡萄糖量不降低，細(xì)菌培養(yǎng)和涂片的陽性率也分別降低為 25%和 15%。

因此，臨床上不宜再將腦脊液中細(xì)胞總數(shù)多少、細(xì)胞分類如何、糖量是否減少等作為化膿性腦膜炎的診斷依據(jù)，而應(yīng)重視病原學(xué)及相關(guān)檢查，同時(shí)結(jié)合臨床。

2010-08-12)