頸淺叢復(fù)合靜脈麻醉與單純靜脈麻醉在甲狀腺手術(shù)中的運(yùn)用

尤蘭英

南京浦口區(qū)中醫(yī)院 南京 211800

頸淺叢復(fù)合靜脈麻醉用于甲狀腺腺瘤切除術(shù)理論上能有效減少靜脈麻醉用量，本文的目的是在聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指導(dǎo)下比較靜脈麻醉和頸淺叢復(fù)合靜脈麻醉時(shí)甲狀腺部分切除術(shù)麻醉維持與恢復(fù)質(zhì)量，為該手術(shù)的麻醉方式的提供選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)病人知情同意以及本院道德及倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后進(jìn)行。列入本研究病人為雙側(cè)甲狀腺瘤切除術(shù)，中青年女性50例，年齡23～48歲，體質(zhì)量44～68 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):有心血管疾病、神經(jīng)精神疾病、聽(tīng)力異常者(純音測(cè)聽(tīng)雙耳聽(tīng)力＞30 dB)、本人不愿合作及不能正確理解數(shù)字鎮(zhèn)痛評(píng)分法的患者。

1.2 麻醉方法 隨機(jī)分成2組，A組25例，雙側(cè)行頸淺叢復(fù)合靜脈全麻。B組25例，單純靜脈麻醉。由不知道注劑成分的熟練者操作，采用一針?lè)i淺叢阻滯。A組病人雙側(cè)先行頸淺叢0.25%羅哌卡因各10 mL，B組病人給予等量的生理鹽水，15 min后行全麻。所有病人用咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、丙泊酚 1 mg/kg、阿曲庫(kù)銨 1 mg/kg 行快速誘導(dǎo)氣管插管。插管后機(jī)械通氣，維持PETCO2在30～40 mm Hg，術(shù)中持續(xù)輸注阿曲庫(kù)銨0.4 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)以維持基本的麻醉深度。術(shù)中通過(guò)監(jiān)測(cè)AAI(聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù))調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速率，使AAI維持在30以下。手術(shù)結(jié)束前約20 min停用阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥，給肌松拮抗藥新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg，有嗆咳或?qū)购粑鼨C(jī)時(shí)換成手控輔助呼吸，等待恢復(fù)和拔管。

1.3 術(shù)中處理 如術(shù)中AAI＞30并出現(xiàn)血壓＞基礎(chǔ)值的1/3時(shí)給予靜脈注射佩爾地平0.5～1 mg、心率＞基礎(chǔ)值的1/3時(shí)給予靜脈注射艾司洛爾20～30 mg，如出現(xiàn)低血壓(MAP＜70%基礎(chǔ)值)，靜脈注射麻黃堿10～15 mg，心率緩慢(HR＜50 bpm)給予靜脈注射阿托品0.3 mg，必要時(shí)重復(fù)。所有患者常規(guī)給予恩丹西酮8 mg預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。

1.4 觀察指標(biāo) 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、SPO2、Bp、HR、PETCO2，連接丹麥Danmeter公司的A－Line麻醉深度監(jiān)測(cè)儀(監(jiān)測(cè)電極置于前額正中(－)、左乳突(+)、參考電極置左前額(Fpi)，戴上耳機(jī)后給予雙耳70 dB，6.9 Hz持續(xù)刺激聽(tīng)覺(jué))。記錄麻醉前所測(cè)值為基礎(chǔ)值(T1)、頸淺叢阻滯15 min后(T2)、插管時(shí)(T3)、切皮(T4)、術(shù)中分離甲狀腺(T5)、術(shù)畢(T6)睜眼(T7)、拔管時(shí)(T8)8個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 MAP、HR、AAI的值及T3～T6時(shí)間點(diǎn)的丙泊酚給藥速率和均值。以停麻醉藥的時(shí)間為零點(diǎn)記時(shí)記錄病人睜眼的時(shí)間、氣管拔管時(shí)間(拔管標(biāo)準(zhǔn):1，按指令睜眼、張嘴、抬頭時(shí)間＞5 s;自主呼吸規(guī)則，PR＞10次/min，節(jié)律均勻，PETCO2＜45 mm Hg)及回答問(wèn)題切題的時(shí)間?？紤]到病人術(shù)后鎮(zhèn)痛，在手術(shù)結(jié)束時(shí)均給予曲馬多100 mg，用數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scale，NRS)觀察患者術(shù)后1、2、4、8、12、24 h 靜息時(shí)的疼痛強(qiáng)度，如果患者的疼痛評(píng)分＞4，則再次給予曲馬多100 mg。另外觀察記錄惡心、嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)。術(shù)后24 h隨訪病人有沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)中知曉。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組病人的年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中所有患者未出現(xiàn)體動(dòng)，術(shù)后24 h隨訪全部病人都沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)中知曉。

2.2 MAP和HR比較 在T2時(shí)A組MAP及HR的值明顯高于B組有顯著差異，在術(shù)中其他各時(shí)點(diǎn)MAP及HR的變化一致，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分離甲狀腺、睜眼、拔管時(shí)與基礎(chǔ)值相比較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 術(shù)中各參數(shù)的變化 (n=25，±s)

表1 術(shù)中各參數(shù)的變化 (n=25，±s)

注:與 T1比較，*P ＜0.01與 B 組比較，△P ＜0.01

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 A組90.1 ±12 87.3 ±13 HR(次/min)MAP(mm Hg)B組73.5 ±6.5 76.3 ±6.6 85.3 ±9.1 68.1 ±6.8 56.4 ±6.1 53.8 ±7.2 68.1 ±7.8 66.9 ±7.1 88.9 ±12 91.1 ±15 68.2 ±6.8 66.9 ±8.1 87.1 ±13 85.3 ±12 A組B組69.2 ±8.3 68.3 ±8.7 78.9 ±8.3 69.1 ±7.0 60.2 ±4.7 58.9 ±8.1 61.2 ±3.8 63.1 ±5.3 77.9 ±7.2 80.1 ±7.8 62.2 ±3.7 62.9 ±5.3 73.2 ±8.9 77.2 ±9.8 71.3 ±8.2 68.9 ±9.3 76.9 ±11 80.2 ±10 AAI A組B組73.5 ±7.6 75.2 ±6.1 83.4 ±5.8 81.9 ±5.2 20.1 ±4.7 21.1 ±3.9 20.9 ±4.1 21.6 ±6.4 23.2 ±5.8 23.3 ±5.1 22.4 ±4.6 22.1 ±5.9 46.8 ±6.3 43.9 ±5.4

2.3 術(shù)中用藥情況 術(shù)中各時(shí)點(diǎn)的丙泊酚的輸注速率及均值，A組的值明顯＜B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。A組有10例病人血壓、心率超過(guò)基礎(chǔ)值的1/3時(shí)給予佩爾地平平均(0.36 ±0.18)mg、艾司洛爾平均(13 ±3.2)mg;B組有12例病人血壓、心率超過(guò)基礎(chǔ)值的1/3，佩爾地平平均(0.42 ±0.21)mg、艾司洛爾平均 15 ±3.6)mg，2 組間無(wú)明顯差異。B組中有1例術(shù)中MAP＜70%基礎(chǔ)值，靜脈注射麻黃堿10 mg后血壓恢復(fù)正常，2組病人術(shù)中均未使用阿托品。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)丙泊酚給藥速率的比較 (x ± s，mg·kg－1·min－1)

2.4 麻醉恢復(fù)情況和術(shù)后蘇醒質(zhì)量比較 在睜眼、拔管和答問(wèn)切題時(shí)間，B組的值明顯高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果術(shù)后早期A組明顯好于B組見(jiàn)表4，術(shù)后24 h內(nèi)需曲馬多鎮(zhèn)痛的例數(shù)A組16例(53.3%)明顯少于B組25例(83.3%)。惡心、嘔吐2組差異不大，分別為5和6例;而躁動(dòng)A組(3例)明顯少于B組(8例)。

表3 2組病人麻醉恢復(fù)情況 (x ± s，min)

表4 2組病人靜息時(shí)各時(shí)點(diǎn)的NRS疼痛評(píng)分 (±s)

表4 2組病人靜息時(shí)各時(shí)點(diǎn)的NRS疼痛評(píng)分 (±s)

注:與 B 組比較，*P ＜0.05

組別 n 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h A 組 25 4.3 ±2.2* 4.1 ±2.3* 3.7 ±1.8*2 ±1.4 3.1 ±1.6 2.6 ±1.4 2.1 ±1.3 B 組 25 3.7 ±1.9 3.5 ±1.8 3.2 ±1.5 3.1 ±1.4 2.5 ±1.5 2.

3 討論

AAI是中潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(MLAEP)中經(jīng)數(shù)量化得出的較為方便的反映臨床鎮(zhèn)靜深度的一個(gè)指標(biāo)，能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中患者的意識(shí)狀況。AAI用數(shù)值0～100表示意識(shí)的不同狀態(tài)，60～100代表正常清醒狀態(tài)，40～60代表嗜睡狀態(tài)，25～40代表輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，15～25代表手術(shù)麻醉狀態(tài)，低于15代表深麻醉狀態(tài)，對(duì)鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)安全可靠［1］。以往在臨床評(píng)估麻醉深度主要依據(jù)血壓和HR的改變，但AAI在麻醉深度監(jiān)測(cè)方面的價(jià)值優(yōu)于血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)［2］。甲狀腺疾病患者由于手術(shù)時(shí)游離甲狀腺及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素等分泌增加，甲狀腺激素(T3)分泌明顯下降［3］，部分患者出現(xiàn)血壓升高到高血壓水平。我們通過(guò)AAI監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)這部分病人的AAI仍處于20～30，這說(shuō)明鎮(zhèn)靜深度仍然足夠，使用短效降壓藥后血壓下降但不回升，說(shuō)明血壓的升高不是麻醉鎮(zhèn)痛不足引起，因此不能盲目加大麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量，否則可能出現(xiàn)麻醉過(guò)深，從而出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲。

瑞芬太尼具有速效、強(qiáng)效、超短效、長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積的顯著優(yōu)點(diǎn)，因而可控性極好，不僅有利于術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控，而且有利于術(shù)畢后從麻醉中迅速蘇醒［4］。丙泊酚和瑞芬太尼具有協(xié)同作用?？紤]到病人的清醒時(shí)間將隨著丙泊酚輸注量的積累而延長(zhǎng)，而瑞芬太尼的停止輸注半衰期僅3～5 min，不隨輸注時(shí)間而改變［5］。因此，如想病人獲得最快的清醒，在持續(xù)輸注0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼以維持合適的麻醉深度之下［6］，盡量降低丙泊酚的輸注總量，雖然頸叢以區(qū)域阻滯產(chǎn)生鎮(zhèn)痛為主，但由于其降低了手術(shù)的操作刺激反應(yīng)，對(duì)鎮(zhèn)靜產(chǎn)生了協(xié)同作用。

羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類、左旋異構(gòu)體局麻藥，具有作用時(shí)間長(zhǎng)、中樞神經(jīng)毒性和心臟毒性低，羅哌卡因的脂溶性為2.9，屬于低脂溶性。脂溶性低意味著穿透鞘膜較慢，所以低濃度(0.25%)羅哌卡因具有明顯的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)分離現(xiàn)象有良好的鎮(zhèn)痛［7］。本研究結(jié)果顯示，頸叢復(fù)合全麻組能降低丙泊酚的輸注濃度，病人的麻醉恢復(fù)清醒時(shí)間也明顯減少。由于預(yù)防性應(yīng)用恩丹西酮，PONV(術(shù)后惡心、嘔吐)的發(fā)生率2組相似，都較低。雖然頸叢阻滯易致血壓升高、心率增快，多在注藥后5～10 min開(kāi)始，15～20 min達(dá)高峰，持續(xù)60 min左右，目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是頸動(dòng)脈竇及頸迷走神經(jīng)部分或完全被阻滯，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)所致［8］，這在術(shù)前已有體現(xiàn)，但術(shù)中不明顯，說(shuō)明復(fù)合靜脈麻醉有助于抑制其不良反應(yīng)。甲狀腺切除術(shù)術(shù)后的疼痛一般持續(xù)時(shí)間較短且強(qiáng)度為中等［9］，故為本研究的實(shí)施提供了一定的基礎(chǔ)。本研究中頸叢復(fù)合靜脈全麻組同樣也顯示患者術(shù)后有較好的鎮(zhèn)痛。術(shù)后因鎮(zhèn)痛有效，頸叢復(fù)合靜脈全麻患者術(shù)后發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)的例數(shù)明顯減少。

總之，就甲狀腺腺瘤切除術(shù)來(lái)說(shuō)，頸叢復(fù)合靜脈全麻不適為一種好的麻醉方法，在AAI的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下，能有效降低術(shù)中靜脈麻醉藥的用量，有助于術(shù)后的快速恢復(fù)清醒和減少鎮(zhèn)痛藥的需求。

［1］佘守章.臨床監(jiān)測(cè)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:549－550.

［2］ Schmidt GN ，Bischoff P ，Standl T ，et al.Narcotrend and Bispectrun Index monitoring are superior to classic electoenphalographicparameters for the assessment of anesthetic states during porpofol－ remifentanil anesthesia［J］.Anesthesiology，2003，99(5):1 072 －1 077.

［3］孫德峰，張麗榮，齊紅霞，等.頸叢神經(jīng)阻滯后循環(huán)功能與血清甲狀腺激素的變化［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20(7):397－398.

［4］魏靈欣，鄧曉明，楊冬，等.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼全憑靜脈麻醉在小兒手術(shù)中的運(yùn)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(6):516 －517.

［5］ Kapila A，Glass PS，Jacobs JR，et al.Measured contextsensitive half－ times of remifentanil and alfentanil［J］.Anesthesiology，1995，83:968 －975.

［6］曾毅，陳紹洋，于曉榮，等.聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)指導(dǎo)全憑靜脈麻醉期間病人輸注異丙酚的效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26(11):969 －971.

［7］ McClure JH.Ropivacaine［J］.Br J Anaesth，1996，76(2):300－307.

［8］呂艷霞，魏淑明，劉志雙，等.術(shù)前口服苯那普利對(duì)頸叢阻滯循環(huán)副作用反應(yīng)和兒茶酚胺濃度的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，1998，18(9):525 －527.

［9］ Motamed C，Merie JC，Yakhou L，et al.Intraoperative i.v.morphine reduces pain scores and length of stay in the post anaesthetic care unit after thyroidectomy［J］.Br J Anaesth 2004，93:306 －307.