頸內(nèi)靜脈置管在重癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理

張雪枝 王琪

中心靜脈穿刺置管術(shù)是建立快速、安全、有效的深靜脈通道以搶救危重患者的一種重要措施。包括頸內(nèi)靜脈置管、鎖骨下靜脈置管、股靜脈置管。其中頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)因頸內(nèi)靜脈體表標(biāo)志相對明顯、方法較易掌握、易穿刺、置管時間長，容易護(hù)理，不限制患者活動等優(yōu)點，而在臨床廣泛應(yīng)用。它不僅可以為外周靜脈穿刺困難的患者提供輸液通道，還可以為失血性休克的患者快速輸液、輸血、測量中心靜脈壓及靜脈高營養(yǎng)等提供保障［1］。我科2005年1月至2010年1月共為103例重癥患者行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，臨床效果滿意，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 103例患者中，重度顱腦損傷43例，創(chuàng)傷性失血休克23例，急性胰腺炎6例，腦血管意外25例，冠脈搭橋術(shù)后6 例，置管時間7 ～46 d，平均17.6 d。

1.2 置管方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備:中心靜脈穿刺包一套，輸液及測壓裝置。

1.2.2 患者準(zhǔn)備:患者去枕仰臥，頭略轉(zhuǎn)向左側(cè)，肩部墊軟枕，頭低15°～30°。使頸內(nèi)靜脈充盈。

1.2.3 穿刺部位的選擇:穿刺時多選右側(cè)頸內(nèi)靜脈中段，因為右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗、直，且與頭靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，中段位置表淺，操作視野暴露充分，穿刺時可避開一些重要的毗鄰器官，插管較易成功。

1.2.4 穿刺:穿刺多由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，術(shù)者站在患者頭部，常規(guī)消毒穿刺術(shù)野，戴手套，鋪巾。術(shù)者右手持針，針干與皮膚呈35～45°，在局麻下向同側(cè)乳頭方向緩慢進(jìn)針，有突破感回抽見暗紅色血液，示已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推進(jìn)裝置，將導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿?5～20 cm，拔出穿刺針。用皮膚擴張器擴張皮膚，將靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入頸內(nèi)靜脈13～15 cm，拔出導(dǎo)絲，回抽順利注入少量肝素鹽水，然后與靜脈液體及中心靜脈測壓裝置連接。用縫線將導(dǎo)管固定于皮膚，穿刺處蓋以無菌小紗布，透明膠貼固定。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 置管前護(hù)理:清醒患者向其交代置管的意義、重要性及如何配合，以消除其恐懼心理?；杳?、躁動患者應(yīng)予鎮(zhèn)靜劑，使其安靜，以保證穿刺成功。

1.3.2 置管后護(hù)理:①預(yù)防導(dǎo)管脫出:靜脈導(dǎo)管極易脫出，而一旦脫出且處理不及時將發(fā)生嚴(yán)重后果。因此我們穿刺后都用雙縫線固定導(dǎo)管于皮膚，穿刺點距離皮膚穿出處8 cm用膠布固定，并記錄置入導(dǎo)管長度，嚴(yán)格交接班。加強巡視，及時提醒清醒患者活動時盡量保持頭頸與軀干同軸活動［2］。不要用手去動導(dǎo)管，翻身時注意要慢，以免牽拉導(dǎo)管，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。②保持導(dǎo)管通暢:經(jīng)常檢查導(dǎo)管是否打折、受壓，以免管道堵塞。頻繁咳嗽嘔吐、呃逆的患者血液反流到導(dǎo)管內(nèi)，也極易發(fā)生導(dǎo)管堵塞［3］。要及時將回流到三通延長管內(nèi)的血液沖入血管。輸注靜脈營養(yǎng)液時，滴速以30～40滴為宜［4］。高營養(yǎng)分子顆粒大，輸注速度過慢容易殘留在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵管。測中心靜脈壓CVP時時間亦不可過長，測好后及時將三通開關(guān)打開，保持液路通暢。推注不同藥物時，兩種藥物之間要用0.9%氯化鈉溶液沖管，以防藥物配伍禁忌，生成沉淀物而堵管［5］。③預(yù)防感染:術(shù)者操作前要徹底洗手，操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。另外，穿刺部敷料應(yīng)每日更換，更換時以乙醇、碘伏消毒穿刺處及周圍皮膚，待干后以無菌小敷料覆蓋，透明膠貼固定。換藥時要注意穿刺處有無紅、腫，并密切監(jiān)測生命體征。如穿刺處有紅腫并有發(fā)熱，應(yīng)立即拔管，更換穿刺部位，并將導(dǎo)管尖端剪下送檢，給予有效抗生素治療。輸液器、三通延長管、測壓管每日更換，并嚴(yán)格消毒連接處。④預(yù)防空氣栓塞:空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。上腔靜脈壓為0.49～1.18 kPa，深吸氣時接近0，甚至負(fù)壓，一旦輸液裝置松脫，空氣將隨著患者呼吸快速進(jìn)入血液，造成肺動脈栓塞等嚴(yán)重后果。故平時工作要勤巡視病房，及時旋緊管道連接處，及時更換液體，以防走空。更換輸液器及三通時一定要將空氣排盡。通過三通推注藥物時，要排盡注射器內(nèi)空氣，與三通連接后要輕輕回抽一下，將連接處的空氣抽出后將注射器豎起推藥，推完立即關(guān)閉三通，防止空氣進(jìn)入血管形成栓塞。

1.4 結(jié)果 期間發(fā)生堵管2例，感染3例，脫管4例。

2 討論

頸內(nèi)靜脈置管可以短時間內(nèi)快速、大量輸入液體、血液制品及多組液體同時輸入。為危重患者的搶救提供暢通的液路，同時也避免了患者外周靜脈穿刺并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者反復(fù)多次穿刺的痛苦，還可以監(jiān)測CVP、輸注靜脈高營養(yǎng)液。但畢竟頸內(nèi)靜脈置管為有創(chuàng)侵入性操作，操作及護(hù)理中稍有不慎就會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。所以我們工作中一定要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，加強護(hù)理，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管留置時間［6］。使其更好地為患者服務(wù)。

1 夏梅，吳蔚，徐靜.心胸外科中心靜脈導(dǎo)管感染患者的相關(guān)因素分析及預(yù)防.中國實用護(hù)理雜志，2007，5:10-12.

2 賈汝倩，趙利.血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理.醫(yī)學(xué)臨床研究，2006，23:2029-2030.

3 崔洪艷.頸內(nèi)靜脈置管并發(fā)癥的觀察及護(hù)理.吉林醫(yī)學(xué)，2007，28:993

4 陳永東，莫海芳，林燕.鎖骨下靜脈置管行靜脈高營養(yǎng)的護(hù)理.廣西醫(yī)學(xué)，2006，28:1468-1469.

5 陳贏.中心靜脈導(dǎo)管置管的護(hù)理.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，206，22:74-75.

6 唐佳瑩.中心靜脈置管在ICU中的應(yīng)用與體會.中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18:173-174.