腦卒中偏癱肢體痙攣的治療進(jìn)展

陳素菊

痙攣是由于不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，以肌肉的不自主收縮反應(yīng)和速度依賴性的牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一個(gè)組成部分［1］。目前腦卒中后痙攣的機(jī)制尚未完全明確。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中由于中樞性運(yùn)動(dòng)抑制失衡，使中樞性抑制系統(tǒng)作用減弱，致使低級(jí)中樞的原始功能釋放，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，使患側(cè)肢體的肌張力增高呈痙攣狀態(tài)。并認(rèn)為腦卒中后癱瘓肢體的肌張力增高是偏癱肢體康復(fù)過(guò)程的一個(gè)階段，但痙攣狀態(tài)嚴(yán)重影響患者的功能康復(fù)。腦卒中痙攣狀態(tài)的治療方法很多，本文就國(guó)內(nèi)常用的藥物治療、物理治療、矯形器應(yīng)用做一綜述。

1 藥物治療

1.1 全身藥物治療 巴氯芬(baclofen氯苯氨丁酸)為解痙藥是氨基丁酸(GABA)的衍生物，為作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦和脊髓的骨骼肌松弛劑、鎮(zhèn)靜劑。本品通過(guò)激動(dòng)GABA的B受體而使興奮性氨基酸如谷氨酸、門冬氨酸的釋放受到抑制，從而抑制單突觸和多突觸反射在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦和脊髓的傳遞，起到解痙作用［2］。姚金榮等［3］對(duì)144例腦卒中痙攣性偏癱患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組84例，服用巴氯酚結(jié)合康復(fù)治療;對(duì)照組60例，只接受康復(fù)治療。在治療前和治療后12周分別進(jìn)行Ashworth，F(xiàn)MA和MBI量表評(píng)定以觀察療效。結(jié)果:治療后兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)功能和生活能力均有明顯改善。但治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:巴氯酚結(jié)合康復(fù)治療能明顯改善腦卒中偏癱肢體的痙攣狀態(tài)，提高患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、運(yùn)動(dòng)功能和生活能力。汪琴［4］對(duì)34例腦外傷及腦卒中所致偏癱患者隨機(jī)分為巴氯芬綜合治療組(治療組)和康復(fù)治療組(對(duì)照組)，經(jīng)臨床療效分析治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論:巴氯芬聯(lián)合綜合康復(fù)療法對(duì)腦外傷及腦卒中所致偏癱肌痙攣有顯著的改善作用，可提高患者生活自理能力。但痙攣在什么程度的情況下應(yīng)用巴氯芬還沒(méi)形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。張自茂等［5］將住院治療83例腦卒中患者，根據(jù)上肢肌張力增高程度，將Ashworth 1～2級(jí)的患者分入A組，Ashworth 3～4級(jí)的患者分入B組，按照入組順序隨機(jī)在A組和B組內(nèi)又分為對(duì)照組和試驗(yàn)組對(duì)。對(duì)照組患者僅接受康復(fù)訓(xùn)練。試驗(yàn)組患者在康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)接受巴氯芬治療，具體用法如下:從5 mg，3次/d開(kāi)始，每3天增加5 mg至肌張力下降2個(gè)級(jí)別或患者不能耐受時(shí)，不再增加藥物劑量。分別在訓(xùn)練前和訓(xùn)練1個(gè)月后對(duì)4組患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)(ADL)能力評(píng)定。結(jié)果訓(xùn)練1個(gè)月后，4組患者的肢體功能和ADL能力均有提高，但A組內(nèi)對(duì)照組與試驗(yàn)組患者提高的程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);B組內(nèi)對(duì)照組與試驗(yàn)組患者提高的程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:肌張力輕度增高對(duì)腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)無(wú)顯著影響，只有當(dāng)肌張力明顯增高(Asworth 3級(jí)以上)并影響運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，才有必要進(jìn)行藥物干預(yù)。巴氯芬主要不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、嗜睡、疲勞、無(wú)力、惡心、頭暈、感覺(jué)異常、白細(xì)胞減少、癲癇發(fā)作閾值下降。它可增強(qiáng)抗高血壓藥物作用。并引起撤藥綜合征，因此每個(gè)患者的巴氯芬減量都應(yīng)逐步進(jìn)行。

替扎尼定是一種咪唑類衍生物，在脊髓或脊髓上水平(腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng))具有拮抗中樞α2腎上腺素受體的活性，也可與咪唑類受體點(diǎn)結(jié)合。它可抑制脊髓中間神經(jīng)元突觸前末梢興奮性氨基酸(如谷氨酸和天冬氨酸)的釋放，也可促進(jìn)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)氨基乙酸的活性，這些機(jī)制使皮質(zhì)脊髓通路受抑制。在痙攣患者中，替扎尼定可劑量依賴性地降低牽張反射和多突觸發(fā)射的活動(dòng)。替扎尼定還可以增加人體H反射的抑制以及降低異常的共同收縮運(yùn)動(dòng)。這些作用可改善痙攣患者的臨床癥狀［6］。李春艷［7］采用自身對(duì)照法給予替扎尼定治療開(kāi)始劑量為2 mg/d，以后逐漸加量直至增加到最大耐受量，并保持此劑量，一般日劑量16～24 mg，最大劑量為36 mg/d，服藥時(shí)間共12周，如個(gè)別患者不耐受，可減慢遞增速度，如出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)立即停藥，在服藥前及服藥后4、8、12周應(yīng)用Ashworth量表測(cè)定患者的肌張力并同時(shí)觀察不良。結(jié)果40例患者肌張力有不同程度的改善，大多數(shù)降低1級(jí)以上，少數(shù)患者可達(dá)2級(jí)。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為嗜睡，頭暈、口干。無(wú)藥物相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論:替扎尼定在治療腦卒中的偏癱患者痙攣狀態(tài)方面安全而有效。

1.2 局部藥物治療 A型肉毒毒素(BTXA)作用于周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢，神經(jīng)肌肉接頭即突觸處，抑制突觸前膜對(duì)神經(jīng)介質(zhì)—乙酰膽堿的釋放，引起肌肉松弛性麻痹，即化學(xué)去神經(jīng)作用［8］。近年來(lái)肌內(nèi)注射A型肉毒毒素降低腦卒中偏癱肢體的痙攣，治療作用已得到肯定并廣泛用于臨床［9－13］，但用藥劑量及注射位點(diǎn)的定位尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般每塊肌肉的注射劑量及總劑量由靶肌的大小及痙攣程度決定，藥物劑量個(gè)體化，每塊肌肉治療劑量40～100 U;每次總量＜500 U。楊遠(yuǎn)濱等［9］用肌構(gòu)筑學(xué)原理決定肌群中每塊肌肉的藥物劑量及注射點(diǎn)數(shù)。根據(jù)中國(guó)人屈腕肌構(gòu)筑學(xué)分析，尺側(cè)腕屈肌是前臂肌群中橫切面積最大的一塊肌肉，也是力量最大的一塊肌肉并有將腕置于尺偏的趨向，而橈側(cè)腕屈肌無(wú)論面積和重量均遠(yuǎn)低于尺側(cè)腕屈肌，故將尺側(cè)腕屈肌的注射劑量高于橈側(cè)腕屈肌30%，注射點(diǎn)多1～2個(gè)。中國(guó)人腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的肌重和生理橫切面積分別是外側(cè)頭的1.46倍和1.66倍，比目魚肌的生理橫切面積是腓腸肌的1.4倍，據(jù)此，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭劑量高于外側(cè)頭20%，注射點(diǎn)多2個(gè)，而比目魚肌的劑量高于腓腸肌20%，注射點(diǎn)多2個(gè)。注射總量不超過(guò)500 U。結(jié)果顯示，應(yīng)用肌構(gòu)筑學(xué)原理確定肌群之間肉毒毒素注射劑量分配及位點(diǎn)數(shù)較經(jīng)驗(yàn)性確定的方法對(duì)痙攣的緩解效果更好，特別在腕屈肌。定位技術(shù)方面:蘭月等［10］用反向牽拉指壓法定位。由助手將患者上肢肢體擺放成屈肘、屈腕位，選擇痙攣肌肉最為突出的部位用記號(hào)筆標(biāo)記進(jìn)針位點(diǎn)，根據(jù)患者肌群大小，每肌群注射10～15個(gè)位點(diǎn)。郭非等［11］在肌電圖引導(dǎo)下，對(duì)前臂和手部的深層肌肉注射輔助定位。沈建紅［12］通過(guò)超聲實(shí)時(shí)顯示靶肌被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的收縮動(dòng)態(tài)變化而確認(rèn)靶肌，超聲測(cè)量靶肌橫截面積、長(zhǎng)度，估計(jì)靶肌體積，確定注射點(diǎn)數(shù)及注射劑量。楊遠(yuǎn)濱［13］超聲+電刺激定位，應(yīng)用在超聲引導(dǎo)下加電刺激定位進(jìn)行注射與以往常規(guī)單獨(dú)電刺激定位進(jìn)行注射相比，緩解肌張力的效果好，定位更加準(zhǔn)確，避開(kāi)血管、神經(jīng)，減少出血，特別適用于兒童及疼痛敏感的患者，尤其是深部肌肉定位注射?？傊?，無(wú)論哪種定位技術(shù)肌注A型肉毒毒素對(duì)偏癱肢體的痙攣治療均安全有效。

神經(jīng)阻滯術(shù)是指應(yīng)用化學(xué)制劑暫時(shí)性或永久性破壞特定神經(jīng)的功能，阻滯神經(jīng)的傳導(dǎo)?；瘜W(xué)性神經(jīng)溶解術(shù)是神經(jīng)阻滯術(shù)的一種，可通過(guò)破壞神經(jīng)的某個(gè)組成部分來(lái)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)［8］。目前臨床上應(yīng)用神經(jīng)阻滯術(shù)處理肌肉痙攣狀態(tài)多選擇乙醇注射。王俊華等［14］對(duì)腦卒中或腦外傷所致嚴(yán)重痙攣狀態(tài)患者18例，應(yīng)用肌電圖引導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)無(wú)水酒精神經(jīng)松解術(shù)治療，治療后痙攣狀態(tài)均明顯緩解，步行及ADL能力顯著提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。毛雅君等［15］在電刺激引導(dǎo)下，對(duì)38例由上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重下肢痙攣的患者進(jìn)行乙醇神經(jīng)阻滯。在注射前和注射后2周采用改良Ashworth分級(jí)評(píng)定痙攣狀態(tài)。也發(fā)現(xiàn)電刺激引導(dǎo)下的乙醇神經(jīng)干阻滯對(duì)緩解上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后的下肢肌肉痙攣是安全有效的。

2 物理治療

2.1 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是物理治療中重要的組成部分，就是利用運(yùn)動(dòng)的方法，對(duì)身體的功能障礙和功能低下，起到預(yù)防，改善和恢復(fù)作用的一種特殊療法［16］。其中正確的抗痙攣體位和每日進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練是處理痙攣的最基本方法，可有效地預(yù)防肌張力升高和肌肉活動(dòng)不平衡而發(fā)生肌肉縮短和關(guān)節(jié)囊攣縮，對(duì)痙攣肌肉的靜力性牽張，包括持續(xù)性牽張訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、支具的使用等可使亢進(jìn)的牽張反射活動(dòng)減弱，從而減輕肌痙攣［17］。強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中所致的偏癱肌痙攣有更加顯著的改善作用。遲相林［18］將44例腦卒中后肢體痙攣患者隨機(jī)分2組。一組為常規(guī)訓(xùn)練組，予神經(jīng)促通技術(shù)，如:Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF技術(shù)。一組為強(qiáng)化訓(xùn)練組，主要是在常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行了內(nèi)容、強(qiáng)度、次數(shù)及時(shí)間的改進(jìn)與強(qiáng)化。2組均給予常規(guī)劑量巴氯芬口服。結(jié)果強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練組療效明顯優(yōu)于常規(guī)訓(xùn)練組(P＜0.05)。

2.2 理療 理療是指利用電、光、聲、磁、溫度等物理因子進(jìn)行的治療。在抑制痙攣方面，理療做為一種輔助的療法多采用功能性電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、肌電生物反饋、溫度的改變來(lái)緩解痙攣。燕鐵斌［19］研究功能性電刺激(FES)對(duì)急性腦卒中偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)和步行能力的影響。用綜合痙攣量表(CSS)評(píng)定踝跖屈肌群肌張力，用表面肌電圖評(píng)定踝背伸和跖屈肌群最大等長(zhǎng)收縮(MIVC)時(shí)的力矩、積分肌電圖和肌肉的協(xié)同收縮率，以及患者在住院期間獨(dú)自行走的能力。結(jié)果治療3周后，F(xiàn)ES組踝跖屈肌群痙攣增加程度最低，踝背伸時(shí)脛前肌MlVC明顯增加，踝背伸時(shí)的協(xié)同收縮率明顯降低，治療3周內(nèi)，F(xiàn)ES組恢復(fù)行走能力的時(shí)間較其他2組平均早。說(shuō)明FES能明顯改善初發(fā)腦卒中急性期偏癱患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能和步行能力。錢開(kāi)林等［20］應(yīng)用功能性電刺激(FES)對(duì)下肢腓總神經(jīng)刺激，產(chǎn)生脛前肌收縮，防止脛前肌萎縮，改善肌肉收縮狀態(tài)，同時(shí)利用脛前肌收縮產(chǎn)生的交互抑制效應(yīng)，抑制屈趾肌的痙攣，從而產(chǎn)生踝的背伸和外翻。孫倩雯等［21］觀察48例存在不同程度的踝跖屈內(nèi)翻恢復(fù)期腦卒中患者，予經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)配合神經(jīng)肌肉本體促通技術(shù)(PNF)臨床療效結(jié)論:TENS配合PNF治療腦卒中后踝跖屈內(nèi)翻更能有效改善腦卒中患者腓腸肌痙攣，促進(jìn)正常步態(tài)的恢復(fù)。韓瑞等［22］觀察肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響，將79例腦卒中偏癱患者隨機(jī)分成治療組40例和對(duì)照組39例，2組均常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科藥物治療和運(yùn)動(dòng)療法，治療組加以肌電生物反饋治療。治療組3個(gè)月后主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(AROM)、肌肉最大收縮時(shí)肌電(EMG)幅值和Fugl-meyer評(píng)定法(FMA)積分恢復(fù)優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。結(jié)論肌電生物反饋治療有助于改善偏癱患者上肢功能。冷療法，包括冷水浴、冰袋、冰塊等。作用機(jī)制是抑制肌梭的活動(dòng)，降低神經(jīng)傳導(dǎo)及傳導(dǎo)速度，增加軟組織及關(guān)節(jié)的黏彈性。開(kāi)始肢體運(yùn)動(dòng)前，可以先進(jìn)行冷療，讓患者痙攣肌肉放松和緩解肌肉疼痛［23］。

3 矯形器應(yīng)用

可利用上肢或下肢矯形器矯正痙攣。如用于內(nèi)收肌痙攣的外展矯形器，用于屈肘肌痙攣的充氣壓力矯形器，用于足下垂內(nèi)外翻的踝足矯形器等。其作用除了能防止肌痙攣的加重外，還能防止攣縮，應(yīng)早期積極采用。李哲等［24］將68例腦卒中患者分為矯形組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，矯形器組在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上加用膝矯形器。發(fā)現(xiàn)膝矯形器加快腘繩肌攣縮患者步行功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

總結(jié)近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中偏癱肢體痙攣的治療，可以看出治療方法較多，且各種治療方法療效肯定。但痙攣的治療決策受多種因素的影響，如:病程、痙攣的嚴(yán)重程度、痙攣的分部情況、并發(fā)癥及治療目標(biāo)，因此要綜合分析全面評(píng)估，實(shí)施各種治療手段的證據(jù)評(píng)價(jià)需要不斷探索和完善。

1 王茂斌等主編.神經(jīng)康復(fù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出社，2009.210-240.

2 謝瑞滿.巴氯芬臨床應(yīng)用研究進(jìn)展世界臨床藥物，2006，27:149-150.

3 姚金榮，王東生，倪新寶，等.巴氯酚并康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者痙攣性偏癱的治療效應(yīng).中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8:1814-1815.

4 汪琴.巴氯芬聯(lián)合綜合康復(fù)療法治療偏癱肌痙攣的臨床療效分析.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27:218-220.

5 張自茂，張盤德.巴氯芬對(duì)偏癱患者肢體功能恢復(fù)的影響.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10:486-487.

6 王茂斌主編.腦卒中的康復(fù)醫(yī)療.第1版.北京:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2006.381-394.

7 李春艷.替扎尼定治療腦卒中患者偏癱痙攣的療效觀察中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2007，2:91-92.

8 竇祖林主編.痙攣評(píng)估與治療.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.77-100，102-123，231-247.

9 楊遠(yuǎn)濱，屈亞平，王茂彬.肌構(gòu)筑學(xué)原理在A型肉毒毒素治療腦卒中后痙攣中的應(yīng)用.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007，13:1050-1051.

10 蘭月，竇祖林.A型肉毒毒素治療腦卒中后上肢痙攣的療效觀察 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29:454-457.

11 郭非，張玉森，楊靜，等.A型肉毒毒素對(duì)治療腦卒中及腦外傷后上肢肌痙攣的效果中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，630-631.

12 沈建紅.彩色多普勒超聲引導(dǎo)下肉毒毒素A注射治療腦卒中后肢體痙攣廣東醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2008，24:518-520.

13 楊遠(yuǎn)濱.腦卒中后痙攣肌注射肉毒毒素的超聲及電刺激與單獨(dú)電刺激兩種定位方法的比較中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23:903-905.

14 王俊華，李海峰，何小闊.運(yùn)動(dòng)點(diǎn)神經(jīng)松解術(shù)對(duì)嚴(yán)重痙攣狀態(tài)的臨床應(yīng)用.國(guó)外醫(yī)學(xué)·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊(cè)，2005，25:191-192.

15 毛雅君，許光旭，楊曉顏，等.神經(jīng)干乙醇阻滯治療骨骼肌痙攣的報(bào)告.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21:716-717.

16 于兌生，惲?xí)云街骶?運(yùn)動(dòng)療法與作業(yè)療法.華夏出版社，2002.3-11.

17 繆鴻石.康復(fù)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000.1189-1208.

18 遲相林，王道珍，郭兆榮，等.強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的影響.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22:1087-1089.

19 燕鐵斌.功能性電刺激改善急性腦卒中患者肢體功能的隨機(jī)照研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86:2627-2631.

20 錢開(kāi)林，王彤.中樞神經(jīng)損傷后足下垂的康復(fù)治療.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2001，16:191-192.

21 孫倩雯，黃秀金，趙建華，等.TENS配合PNF治療腦卒中后踝跖屈內(nèi)翻.中國(guó)康復(fù)，2009，24:175-176.

22 韓瑞，倪朝民.肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中偏癱患者上肢功能的影響中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005，11:209-210.

23 卓大宏主編.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué).第2版.北京:華夏出版社，2003.667-698.

24 李哲，郭鋼花，熊華春，等.膝矯形器對(duì)腦卒中后腘繩肌痙攣患者步行功能恢復(fù)的影響.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22:349-350.