重癥心臟瓣膜病的外科治療

吳毓優(yōu)，劉 蘇

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心臟外科，海南 ?？?570102）

心臟瓣膜病是我國最常見的心臟病，以風(fēng)濕性心臟瓣膜病為主，占成人心血管疾病的40%。我省心臟瓣膜病高發(fā)，且以風(fēng)濕性心臟病為主，由于我省貧困人口較多以及人口素質(zhì)不高，很多患者就診偏晚，所以重癥瓣膜病較多。我科2009年12月至2010年12月共對60例重癥心臟瓣膜病患者行瓣膜置換手術(shù)，取得良好手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男28例，女32例，年齡20～73歲，身高141～175 cm，體重40～80 kg，病程4～32歲。其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病55例，退行性心臟瓣膜病5例。二尖瓣和主動脈瓣聯(lián)合病變40例，主動脈瓣病變15例，二尖瓣病變5例。60例都伴有中度或以上三尖瓣關(guān)閉不全，左房血栓17例，合并心源性惡液質(zhì)者13例，冠心病7例，糖尿病10例，高血壓12例，肝功能不全者10例；心胸比率0.65。術(shù)前心功能Ⅲ級（NYHA分級）10例，Ⅳ級50例。心電圖示心房纖顫48例，心臟彩超提示左室射血分?jǐn)?shù)(EF)值0.33～0.60，其中左室舒張末徑(LVEDD)≥70 mm者15例，左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)≥55 mm者30例；左室舒張末容積指數(shù)≤50 ml/m2者25例。冠狀動脈造影示右冠狀動脈單支病變1例，右冠狀動脈、左前降支、回旋支等多支病變6例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前患者心功能一般較差，應(yīng)予限制患者活動，充分休息，給予血管活性藥物支持心功能，合并全身營養(yǎng)情況差的患者，應(yīng)用胃腸內(nèi)及胃腸外營養(yǎng)，低蛋白血癥的給予補充人血白蛋白，預(yù)防感染，加強補鉀，心功能有一定改善后行手術(shù)治療。術(shù)前必須與患者充分溝通，使其消除顧慮，積極配合手術(shù)，術(shù)前晚給予地西泮口服，讓患者充分休息。氣管插管全麻成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒，取胸正中切口，建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，予4:1晶血含鉀心臟停搏液經(jīng)主動脈根部灌注，如主動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重，切開升主動脈后直接灌注左右冠狀動脈。切開右心房及房間隔，探查左房及二尖瓣情況。如左房有血栓，先行左房血栓清除術(shù)。二尖瓣置換均采用全層間斷帶墊片褥式縫合，置換二尖瓣時6例因瓣葉嚴(yán)重鈣化、重度瓣口狹窄、腱索融合縮短無法保留后瓣，余均保留后瓣，其中10例全瓣保留。主動脈置換采用主動脈根部斜切口，采用全層間斷帶墊片褥式縫合。術(shù)中注意切除鈣化結(jié)節(jié)及纖細(xì)的腱索，嚴(yán)重融合縮短腱索及其相關(guān)瓣葉部分應(yīng)切除，以防術(shù)后卡瓣。本組行雙瓣置換術(shù)40例，二尖瓣置換術(shù)5例，主動脈瓣置換術(shù)15例。合并冠狀動脈病變同期行冠脈旁路移植術(shù)7例。三尖瓣成形術(shù)60例（53例采用De Vega成形，5例采用Key成形，2例采用成形環(huán)）。行左房血栓清除術(shù)17例，左房折疊成形15例。本組術(shù)前30～120 min給予抗生素，如手術(shù)時間大于180 min再次追加一次抗生素。術(shù)中注意心肌保護，首次灌注停跳液量20 ml/kg，以后間隔20～30 min灌注1次，灌注量10～15 ml/kg，停跳液中均加入磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌。本組主動脈阻斷時間30～155 min，轉(zhuǎn)機時間45～230 min，心臟自動復(fù)跳22例，電擊復(fù)跳38例。輔助循環(huán)時間達(dá)阻斷時間的1/4～1/3，循環(huán)穩(wěn)定逐漸脫機。及時用血管活性藥物，加強心肌收縮力，充分輔助后停機。術(shù)后予以呼吸機支持，維持血容量及酸堿、電解質(zhì)平衡，積極應(yīng)用強心、利尿及鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用抗生素，加強呼吸道護理。根據(jù)心功能情況，靜脈應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、硝普鈉、硝酸甘油、苯腎上腺素等血管活性藥物，待心功能穩(wěn)定后逐漸停用。根據(jù)肺動脈壓應(yīng)用前列地爾、新活素。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)，待拔氣管插管6 h后進(jìn)食，呼吸機輔助者術(shù)后第2天經(jīng)胃管鼻飼營養(yǎng)素。心包、縱隔引流管24～72 h拔除，24～48 h給予口服華法林抗凝，控制凝血酶原時間國際比值(INR)在1.8～2.2之間。

2 結(jié) 果

早期出現(xiàn)低心排綜合征（LOCS）10例，其中2例并發(fā)多器官功能衰竭（MOF）死亡。術(shù)后出血3例，均開胸探查止血。腦損害3例，經(jīng)治療未留下后遺癥。呼吸衰竭3例，肺部感染3例，腎功能衰竭4例、心包積液11例，惡性心律失常5例，氣管切開2例，肝功能不全8例。隨訪60例，平均隨訪4年，死亡3例，死亡原因為心力衰竭。其余患者恢復(fù)良好，心功能均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級57例，約60%的患者服用地高辛及利尿藥長達(dá)兩年，20%術(shù)后長期服用地高辛及利尿藥。

3 討 論

我省心臟瓣膜病高發(fā)，且以風(fēng)濕性心臟病為主，由于我省貧困人口較多以及人口素質(zhì)不高，很多病人就診偏晚，所以重癥瓣膜病較多。重癥心臟瓣膜病屬高危病例，常是多瓣膜損壞，手術(shù)危險性大，死亡率高。結(jié)合自己的認(rèn)識參考相關(guān)報道[1-3]由以下判斷：①合并心臟惡液質(zhì)者；②左室舒張末直徑≥70 mm，左室收縮末直徑≥55 mm；③左室舒張末直徑≤40 mm或左室舒張末容積指數(shù)≤50 ml/m2；④多器官功能損害；⑤急診手術(shù)或二次手術(shù)；⑥需同期手術(shù)者，如同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)等；⑦年齡≥65歲；⑧心功能Ⅳ級，EF≤40%；⑨心胸比≥0.68。符合上述兩項以上的均為重癥心臟瓣膜病。

對于年齡＞50歲重癥心臟瓣膜患者，常規(guī)行冠脈造影檢查。此類患者手術(shù)后圍術(shù)期心功能差，手術(shù)危險性極大，死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高，術(shù)前需較長時間的強心、利尿、極化液，糾正水電解質(zhì)紊亂及保護肝腎功能，控制血糖及感染，方能耐受體外循環(huán)手術(shù)。我們認(rèn)為除急診手術(shù)外，術(shù)前盡量將心、肺功能調(diào)整到最佳狀態(tài)，避免在心功能較差的情況下手術(shù)，以減少手術(shù)的風(fēng)險。對于頑固性心力衰竭的患者，適當(dāng)改善心功能及全身營養(yǎng)后盡早手術(shù)，以免延誤手術(shù)時機。改善心功能及全身營養(yǎng)情況可提高生存率、減少術(shù)后并發(fā)癥。腦梗塞患者手術(shù)要慎重，一般發(fā)生后2～3個月才考慮手術(shù)。感染性心內(nèi)膜炎，一般內(nèi)科治療無效即應(yīng)爭取早日手術(shù)[4]。腎功能衰竭、糖尿病的患者一般均控制明顯后手術(shù)。

心臟瓣膜病以風(fēng)濕性心臟病為主，風(fēng)濕性心臟病對心肌損害較重，瓣膜病由于病程長，心臟損害較重，術(shù)中心肌保護尤為重要，心臟停跳搏液每20～30 min灌注一次，首次20 ml/kg，以后間隔20～30 min灌注1次，灌注量10～15 ml/kg，停跳液中均加入磷酸肌酸保護心肌。術(shù)中盡量少損害心肌，減少手術(shù)時間，動作要輕柔。如心臟過脹，心肌損害較大，術(shù)中左、右心引流要充分。同期行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者因手術(shù)時間長，術(shù)中應(yīng)間斷多次灌注。二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)對術(shù)后心臟理想再構(gòu)、圍手術(shù)期心功能恢復(fù)至關(guān)重要，能降低手術(shù)病死率及術(shù)后低心室排血量綜合征、室性心律失常和心室破裂的發(fā)生率[5]。術(shù)中盡量保留二尖瓣結(jié)構(gòu)，但對于瓣口面積嚴(yán)重狹窄、瓣葉鈣化嚴(yán)重、腱索融合縮短者，不能過分追求保留全瓣，以減少術(shù)后瓣周漏及卡瓣的發(fā)生率。選擇適當(dāng)型號的人造瓣膜及術(shù)中人工瓣的開發(fā)方向是換瓣術(shù)后改善血液動力學(xué)的要點。本組保留二尖瓣全部瓣下結(jié)構(gòu)10例，術(shù)后未出現(xiàn)低心排及惡性心律失常。保留后瓣29例，1例術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，查明原因為低鉀引起，給予補鉀后消失。未保留瓣下結(jié)構(gòu)6例，2例早期出現(xiàn)低心排死亡，4例出現(xiàn)惡性心律失常。選擇適當(dāng)型號的人造瓣膜是換瓣術(shù)后改善血液動力學(xué)的主要因素。選擇人造瓣膜型號的標(biāo)準(zhǔn)，主要是應(yīng)用測瓣器直接測量瓣環(huán)的大小，參照左心室的大小與病人的體重[1]。主動脈瓣置換切除病變瓣葉距瓣環(huán)0.2～0.3 cm，根據(jù)體表面積選擇匹配的人工瓣膜，有利于左室的重構(gòu)。如行雙瓣置換術(shù)，注意瓣膜大小互相匹配，一般二尖瓣比主動脈瓣大4號，有利于左、右心功能的恢復(fù)。如主動脈瓣環(huán)較小，用2-0帶墊片間斷從左室面向主動脈縫合，墊片在左室面，本組6例采用此類縫合，圍術(shù)期恢復(fù)良好。本組60例合并有三尖瓣中度以上關(guān)閉不全，三尖瓣瓣環(huán)擴大，均在復(fù)跳前行三尖瓣成形術(shù)，53例采用Devaga成形，5例采用Kay成形，2例采用三尖瓣成形環(huán)，成形效果滿意，術(shù)后隨訪1～4年，三尖瓣未出現(xiàn)中度以上關(guān)閉不全。巨大左心房對心、肺功能的影響是非常明確的，也是手術(shù)的高危因素[6]。本組8例患者合并巨大左房，7例行左房部分切除術(shù)，1例行左房折疊術(shù)。左心房折疊術(shù)可減少心臟儲血量，有助于肺結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)[7]。本組術(shù)中常規(guī)留置臨時起搏導(dǎo)線，術(shù)后3例出現(xiàn)心率下降，經(jīng)給予連接起搏器、口服氨茶堿提高心率，72 h停起搏器后心率恢復(fù)。1例術(shù)后出現(xiàn)快速型房顫，給予西地蘭效果差，給予乙胺碘呋酮后心率下降，給予連接起搏器保駕24 h后心率恢復(fù)。

營養(yǎng)不良可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后常規(guī)給予靜脈營養(yǎng)支持，拔除氣管插管后6 h即可進(jìn)食，24 h未拔除氣管插管可給予鼻飼(胃腸內(nèi)營養(yǎng))，同時鼻飼華法林抗凝，并在胃腸道功能恢復(fù)的同時逐漸減少靜脈營養(yǎng)，過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥瓣膜病患者術(shù)前心功能差，術(shù)后給予多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、硝酸甘油、硝普鈉、苯腎上腺素等血管活性藥物支持心功能，以增強心肌收縮力和心排血量，減輕心臟負(fù)荷，降低肺動脈高壓。支持心功能的血管活性藥物可適當(dāng)延長。術(shù)后注意水及電解質(zhì)及酸堿平衡，維持較高的血鉀水平(一般為4.5～5.0 mmol/L)，避免低血鉀所致的心律失常，注意血氣情況，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時調(diào)整。心臟手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中給予肝素化，術(shù)后創(chuàng)面滲血多，可能導(dǎo)致二次開胸，術(shù)中嚴(yán)格止血，手術(shù)開始切皮時加用氨甲環(huán)酸抗纖溶，氨甲環(huán)酸一般可用到30 mg(kg·次)，可反復(fù)使用，適當(dāng)應(yīng)用血小板、冷沉淀、第八因子等止血效果較好。

總之，術(shù)前充分估計病情，做好術(shù)前準(zhǔn)備，加強圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，正確選擇手術(shù)時機，熟練手術(shù)操作，合理糾正病變，術(shù)中注意心肌保護，加強術(shù)后并發(fā)癥的防治，是降低重癥心臟瓣膜病手術(shù)死亡率的有效措施。

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