微創(chuàng)治療難治性輸尿管結石圍手術期的護理

韓玉娥 高穎 丁秋菊

（河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科，河北保定 071000）

微創(chuàng)治療難治性輸尿管結石圍手術期的護理

韓玉娥 高穎 丁秋菊

（河北大學附屬醫(yī)院泌尿外科，河北保定 071000）

目的探討MPCNL聯(lián)合URL治療難治性（L4～5水平）輸尿管結石的護理對策。方法回顧性分析經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡治療L4～5水平輸尿管結石60例的護理經(jīng)過。結果60例患者中，45例通過一次手術將結石完全清除；10例術后殘留結石較?。ǎ?.5 cm），2周后給予體外沖擊波碎石；5例通過二次手術將結石取凈。結論對于L4～5水平輸尿管結石患者圍手術期采取積極有效的護理措施，可明顯增加患者對手術的適應性及耐受力，降低術后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮腎鏡 輸尿管鏡 輸尿管結石 護理

經(jīng)皮腎鏡取石術（MPCNL）因其手術損傷小、患者痛苦小，越來越受到泌尿外科醫(yī)師的青睞，并已成為治療泌尿系結石不可或缺的方法。但L4～5水平輸尿管結石為MPCNL手術的難點［1］，臨床上處理起來比較棘手，同時也對圍手術期的護理工作提出了更高的要求。筆者總結了我院2009年9～12月MPCNL聯(lián)合輸尿管鏡（URL）治療60例L4～5水平輸尿管結石患者的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9～12月我院收治的L4～5水平輸尿管結石患者60例。男35例，女25例，年齡30～62歲，平均46歲。左側40例，右側20例；12例合并高血壓，8例合并糖尿病，1例同時合并高血壓及糖尿病。

1.2 手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉下，聯(lián)合應用經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡處理L4～5水平輸尿管結石?；颊呷〗厥唬斈蚬茜R下發(fā)現(xiàn)結石后，啟動氣壓彈道碎石機將結石擊碎沖出，若結石上移至腎內(nèi)，患者再取俯臥位，根據(jù)結石大小及位置，聯(lián)合應用經(jīng)皮腎鏡進行碎石，最終將結石清除。術后1～2 d內(nèi)復查KUB，觀察結石殘余情況。

1.3 結果 本組60例患者均成功實施微創(chuàng)手術治療結石。其中，45例術后未發(fā)現(xiàn)結石殘留，此時可夾閉腎造瘺管，24～48 h后如尿液顏色轉清，體溫正常，無不適癥狀即可拔除。腎造瘺管一般需留置3～5 d，拔出腎造瘺管5～7 d后可將雙“J”管及尿管一并拔出；10例術后復查KUB仍有結石殘留，但殘留結石較小，留置雙“J”管行體外沖擊波碎石（ESWL）3次后將結石完全清除；5例術后復查殘留結石較大，二次手術將結石清除。

2 護理措施

2.1 術前心理疏導 MPCNL和URL是一種新的治療技術，患者對相關知識缺乏了解，均產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和疑慮心理，巡回護士應針對不同的心理特點，向患者講解有關MPCNL的必要性、先進性及安全性，解除患者的心理壓力，積極配合手術。對于術后比較常見的并發(fā)癥如術后出血，應向患者及家屬詳細解釋，同時可以采用座談的形式，邀請已行手術的患者談談他們的切身感受，讓患者充分了解此次手術的全過程，保證患者能更好地配合手術及術后護理，以達到最好的手術效果，使并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。

2.2 術前準備 L4～5水平輸尿管結石因其位置的特殊性，往往手術時間較長，故對護理方面的術前準備提出了更高的要求。

2.2.1 防止術中、術后出血 造成術中、術后出血的一個重要因素是血壓不穩(wěn)定，術前未能將血壓控制在一個穩(wěn)定的范圍內(nèi)。術前血壓應控制在140／90 mm Hg以下，同時，術前24 h、6 h、1 h均應測量血壓，以保證血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。若在此期間發(fā)現(xiàn)血壓水平較高或者血壓波動較大，應及時通知醫(yī)生，采取必要的降壓措施。對一些術前出現(xiàn)焦慮的患者，往往術日晨血壓處于較高水平，鑒于此種情況，術前晚可給予少量鎮(zhèn)靜藥物，以消除患者的焦慮癥狀，為次日的手術奠定良好的基礎。本組術中、術后均未出現(xiàn)大出血。

2.2.2 預防術后感染高熱 造成術后發(fā)生感染高熱的最重要原因是術前血糖控制不佳，一般情況下，空腹血糖應控制在8.3 mmol／L以下。這就要求護理上積極協(xié)助醫(yī)生將患者血糖控制在手術要求的最佳范圍內(nèi)。術前應用胰島素控制血糖，同時監(jiān)測三餐前后血糖及尿糖的變化，隨時調(diào)整胰島素用量，并配合合理的膳食，使血糖穩(wěn)定在最佳手術適應范圍內(nèi)，從而降低術后感染高熱發(fā)生率。

2.2.3 體位訓練 因患者術中可能需多次變換體位，這樣對患者的呼吸功能要求較高，因此，術前的體位訓練尤為重要。讓患者模擬術中體位進行訓練，可提高患者的耐受力，有效防止因術中變換體位等因素所造成的呼吸窘迫。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 病人返回病房后應臥床休息2～3 d，至尿顏色轉清，注意觀察生命體征變化及有無腹痛、腹脹等不適。（1）腎造瘺管的護理：一般術后2～3 d保持引流通暢，待尿液逐漸轉清、病人體溫恢復正常，即可拔除腎造瘺管，術后如果腎造瘺管引流出持續(xù)性血尿或病人發(fā)熱，應當延遲拔管，術后應用抗生素預防感染，可適當應用解痙劑或止痛藥物；（2）雙“J”管的護理：雙“J”管一般留置2～4周后拔除，置管期間如出現(xiàn)血尿，一般是由于管道摩擦黏膜引起，如果出血量不多，無需特殊處理。囑患者多飲水，同時減少活動量，避免劇烈活動，以免加大出血。

2.3.2 術后并發(fā)出血的護理 （1）囑患者絕對臥床，并反復向家屬交代出血的嚴重性，以引起患者及家屬重視，更好地配合醫(yī)護工作；（2）對于出血量大者，應立即建立雙液路，靜脈快速滴注液體，盡量補充血容量，同時，應密切監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等指標，及時向醫(yī)生匯報各個指標的變化情況。此外，連續(xù)檢查兩次血細胞分析，觀察血紅蛋白的變化，然后根據(jù)血紅蛋白的變化，決定下一步的處理措施。若血紅蛋白仍持續(xù)下降，應緊急聯(lián)系介入在數(shù)字減影血管造影及CT三維重建的協(xié)助下通過明膠海綿超選擇性栓塞出血血管。據(jù)報道［2］，應用明膠海綿超選擇性栓塞出血血管被認為是MPCNL并發(fā)出血治療的“金標準”。若血紅蛋白不再下降，則說明目前治療有效，維持目前各種處理措施，此外還應通知血庫備同型血細胞，防止出現(xiàn)意外情況；（3）對于出血量不大者，若為腎造瘺管內(nèi)出血，可通過夾閉腎造瘺管，以增加腎盂內(nèi)壓力的方法止血。與此同時，應密切觀察造瘺管及尿管是否通暢，若不通暢，應及時通知醫(yī)生，以采取相應措施，防止血凝塊阻塞尿管及造瘺管所引起的感染等其它并發(fā)癥的發(fā)生。此外，對術中出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征的患者，術后應延長吸氧時間，并密切觀察患者心率、血壓及血氧飽和度等指標的變化，出現(xiàn)異常情況應及時報告醫(yī)生，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

2.4 出院指導 囑患者多飲水，定時排尿，避免憋尿和用力排尿，防止尿液返流引起腰痛不適和尿路感染；若患者輸尿管內(nèi)保留雙J管，則應避免腰部劇烈活動，以防雙J管移位、脫落。部分患者可能出現(xiàn)腰部脹痛、尿頻、尿急、血尿等，多為雙J管刺激所致，多飲水、適當休息能自行緩解，癥狀嚴重時來院復診，按時回院拔除雙J管。根據(jù)結石成分指導患者飲食，防止結石復發(fā)，定時門診復查。殘余結石者擇期來院行體外震波治療。

3 小結

MPCNL聯(lián)合URL治療L4～5水平輸尿管結石的手術難度大、手術時間長、術后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率大。術前的積極準備及術后各項預防措施的有利實施是確保此項手術成功的關鍵。術后發(fā)生腎臟出血是腎鏡手術最常見、最嚴重的并發(fā)癥［3］。其發(fā)生的原因很多，其主要的原因是腎動靜脈瘺和腎假性動脈瘤［4］。此外，合并高血壓的患者也是造成出血的重要原因，對于這些患者，一個安全、平穩(wěn)的降壓過程是必不可少的，在護理方面尤其應注意患者降壓藥物的服用時間，只有保證患者體內(nèi)血藥濃度達到一個穩(wěn)定狀態(tài)，才能實現(xiàn)平穩(wěn)降壓。院外出血的一個重要原因是出院后劇烈活動，因此出院后的一些注意事項，應詳細地向患者及家屬交代清楚。另外，術中出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征也應引起我們足夠的重視，這就要求術前采取一系列的預防措施，以避免術中、術后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。

［1］Haupt G，Sabrodina N，Orlovski，M，et al.Endoecopic lithotripsy with a new device combining ultrasound and lithoclast［J］.J Endourol，2009，15：929-935.

［2］GOELA，ARONM，GUPTA NP，et al.relook nephrolihtotomy a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system［J］.Urol Int；2009，3：143-145.

［3］劉永達，袁堅，李遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術并發(fā)癥嚴重出血的處理［J］.中國醫(yī)師雜志，2006，8（4）：479-481.

［4］Vingnali C，Lonzi S，Bargellini I，et al.Vascular injuries after percutaneous renal procedures tereatment by transcatheter evilbolization［J］.Eur Radiol 2009，14：723-729.

Percutaneous nephrolithotomy Ureteroscope Ureteral calculi Nursing

R473.6

B

1002-6975（2011）11-1016-02

韓玉娥（1966－），女，河北高陽，本科，主管護師，從事臨床護理工作

2010-12-16）