無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療探討

蘇小桃，李平元，歐 軍，盧政好

（南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421002）

脊髓損傷多繼發(fā)于脊柱損傷，如脊柱骨折脫位，其中為后伸多見(jiàn)，成年無(wú)放射影像骨折脫位脊髓損傷（SCIWORA）[3]多見(jiàn)，但也有部分脊髓損傷不伴骨折脫位，稱(chēng)為無(wú)骨折脫位型脊髓損傷，即在X線平片檢查未見(jiàn)骨折和脫位，但卻有明顯臨床癥狀的脊髓損傷，故亦稱(chēng)為無(wú)放射影像學(xué)異常性頸脊髓損傷。頸椎外傷導(dǎo)致四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，但X線檢查并無(wú)頸椎骨折脫位，臨床工作中較易漏診、誤診、誤治、錯(cuò)治，延誤治療時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。退行性或發(fā)育性頸椎管狹窄是這類(lèi)損傷的發(fā)病基礎(chǔ)，治療上目前主張?jiān)缙谑中g(shù)減壓[2]。我們深入認(rèn)識(shí)到該類(lèi)損傷的早期診斷和選擇適當(dāng)手術(shù)方式至關(guān)重要，2004-2006年我院收治無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者26例，分別采取不同手術(shù)方式，療效滿(mǎn)意，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004-2006年我院共收治外傷性無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷患者26例，男性20例，女性6例，年齡32～60歲，平均45歲。19例有明確過(guò)伸損傷史，5例為屈曲暴力損傷，2例受傷機(jī)制不明確?；颊呔嬖诓煌潭鹊募顾钃p傷。傷時(shí)日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分0～10分，平均4分。所有患者入院予以頸椎保護(hù)、甘露醇脫水、地塞米松靜滴。選擇手術(shù)時(shí)間在傷后1～5 d，平均3 d。

1.2 影像學(xué)檢查 頸椎正側(cè)位X線片均未見(jiàn)明顯骨折脫位；主要表現(xiàn)為退行性改變，傷后(過(guò)伸、過(guò)屈位)表現(xiàn)不穩(wěn)；CT檢查：頸椎間盤(pán)突出，2例伴有頸椎退行性改變；11例有椎體后緣骨贅形成、黃韌帶肥厚、勾椎關(guān)節(jié)增生，局限性后縱韌帶骨化3例，椎管狹窄10例。MRI檢查示：脊髓受壓變形，其中單一節(jié)段單純椎間盤(pán)突出2例，21例為多節(jié)段椎間盤(pán)突出或骨贅形成，3例為后縱韌帶骨化。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)治療術(shù)式選擇 (1)對(duì)短節(jié)段脊髓信號(hào)改變者選擇前路神經(jīng)組織減壓。(2)對(duì)長(zhǎng)節(jié)段脊髓信號(hào)改變?yōu)?三節(jié)段以上)選擇后路神經(jīng)組織減壓。(3)對(duì)椎管狹窄嚴(yán)重者無(wú)論脊髓損傷節(jié)段長(zhǎng)短皆行后路手術(shù)。(4)對(duì)前后均存在脊髓信號(hào)改變行單一前或后路難達(dá)減壓目的的可行前后路聯(lián)合神經(jīng)組織減壓。

1.3.2 前路減壓脊柱穩(wěn)定性重建(Ⅰ組)全麻插管，頭頸稍過(guò)伸；頸前正中偏右橫切口，解剖各層組織，至椎體前方，切除病變椎間盤(pán)，椎體后緣骨贅形成并相鄰椎間盤(pán)突出行相鄰椎間盤(pán)切除加椎體次全切除，取自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，前路帶鎖鈦板內(nèi)固定，本組8例，2例合并后縱韌帶骨化癥(POLL)行漂浮法治療。

1.3.3 后路神經(jīng)組織減壓(Ⅱ組)全麻插管，俯臥位，取頸后正中直切口，顯露頸椎附件，行單開(kāi)門(mén)微型鈦釘鈦板頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)或(雙開(kāi)門(mén))棘突縱割式頸椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)。本組10例，其中單開(kāi)門(mén)8例，雙開(kāi)門(mén)2例。

1.3.4 后路神經(jīng)組織減壓脊柱穩(wěn)定性重建(Ⅲ組)全麻插管，俯臥位。取頸后正中直切口，顯露頸椎附件。行全椎板切除，頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定輔以側(cè)塊間植骨融合。本組5例，其中合并后突畸形2例，合并不穩(wěn)3例。

1.3.5 前后路聯(lián)合神經(jīng)組織減壓脊柱穩(wěn)定性重建(Ⅳ組)全麻插管，頭頸稍過(guò)伸；頸前正中偏右橫切口，解剖各層組織，至椎體前方，切除前方致壓物，取自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合，前路帶鎖鈦板內(nèi)固定。然后取俯臥位，頸后正中直切口，顯露頸椎附件，行全椎板切除，頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定輔以側(cè)塊間植骨融合。本組3例。

2 結(jié)果

采用日本骨科學(xué)會(huì)頸脊髓功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(JOA，17分)作為療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]，治療后隨訪JOA評(píng)分，比較術(shù)前及治療后JOA評(píng)分的增加幅度，評(píng)價(jià)治療效果，隨訪率為100%。結(jié)果顯示，治療后所有病例JOA評(píng)分均增加。隨訪手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月JOA評(píng)分，其評(píng)分增加幅度分別為4.856分、6.875分、8.05分，且均未見(jiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪1～3年，手術(shù)患者隨診影像學(xué)檢查示減壓充分，未見(jiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂。對(duì)開(kāi)門(mén)手術(shù)無(wú)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象，頸椎穩(wěn)定性良好，植骨半年以上，植骨融合率達(dá)100%。

3 討論

3.1 骨折脫位型頸脊髓損傷的治療方法 目前意見(jiàn)尚不完全統(tǒng)一，本病過(guò)去多主張保守治療[5]，對(duì)無(wú)骨折脫位的脊髓損傷應(yīng)有足夠的認(rèn)識(shí)，我們認(rèn)為對(duì)脊髓損傷臨床表現(xiàn)輕，MRI顯示脊髓信號(hào)改變無(wú)明顯致壓物或節(jié)段不穩(wěn)定患者可予以保守治療，多以頸椎牽引、脫水、使用糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療為主。隨著對(duì)該類(lèi)損傷的深入認(rèn)識(shí)，檢測(cè)手段的更新，手術(shù)技能的提高，我們主張手術(shù)治療，其中手術(shù)以減壓為主，合并頸椎節(jié)段不穩(wěn)定或后突畸形則輔以脊柱穩(wěn)定性重建，術(shù)式選擇至關(guān)重要。手術(shù)治療后，我們隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)式選擇得當(dāng)，能減少血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；選擇不當(dāng)達(dá)不到減壓效果，甚至加重?fù)p傷。

我們認(rèn)為手術(shù)方式的選擇原則是：(1)對(duì)短節(jié)段脊髓信號(hào)改變者選擇前路神經(jīng)組織減壓輔以前路植骨帶鎖鈦板固定；(2)對(duì)長(zhǎng)節(jié)段脊髓信號(hào)改變?yōu)槿?jié)段以上或椎管狹窄嚴(yán)重者，無(wú)論脊髓損傷節(jié)段長(zhǎng)短均選擇后路神經(jīng)組織減壓(單開(kāi)門(mén)或雙開(kāi)門(mén))，其中合并頸椎節(jié)段不穩(wěn)定或后凸畸形者輔以后路釘棒系統(tǒng)固定植骨融合；(3)對(duì)前后均存在脊髓信號(hào)改變行單一前或后路難達(dá)減壓目的的可行前后路聯(lián)合神經(jīng)組織減壓輔以脊柱穩(wěn)定性重建。有些學(xué)者后入路傾向于用側(cè)塊螺釘固定，但該術(shù)式行長(zhǎng)節(jié)斷固定對(duì)頸椎功能活動(dòng)影響較大。我們后入路手術(shù)主張采用“單開(kāi)門(mén)”微型鈦釘鈦板椎管擴(kuò)大成形術(shù)或“雙開(kāi)門(mén)”棘突縱割式頸椎管擴(kuò)大人工骨橋成形術(shù)，“雙開(kāi)門(mén)”術(shù)式手術(shù)大、創(chuàng)傷大、發(fā)生脊髓損傷的機(jī)率較大，另外操作過(guò)程中骨量的丟失也是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題[4]；“單開(kāi)門(mén)”術(shù)式簡(jiǎn)單、安全、減壓徹底、固定相對(duì)牢靠，對(duì)頸椎穩(wěn)定性影響較小，功能活動(dòng)無(wú)明顯影響，臨床療效滿(mǎn)意。

3.2 骨折脫位型頸脊髓損傷手術(shù)指征及時(shí)機(jī) 脊髓損傷病理過(guò)程早期為創(chuàng)傷直接改變，脊髓組織破碎、損傷，出血、水腫、血液循環(huán)障礙將繼續(xù)加重[1]。早期采取手術(shù)減壓，可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血液循環(huán)，避免和減輕脊髓的繼發(fā)損害，為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。應(yīng)綜合考慮頸脊髓損傷的癥狀有無(wú)改善，頸椎的原發(fā)病、MRI或CT所顯示的頸脊髓損傷病理狀況，選擇合適的手術(shù)治療方案，可促進(jìn)頸椎穩(wěn)定性的恢復(fù)，提高植骨融合百分率，減少首次手術(shù)治療失敗率及再次手術(shù)的發(fā)生率。

手術(shù)適應(yīng)證為：(1)頸脊髓單純水腫或頸脊髓挫傷伴有明顯的頸脊髓硬膜囊變形；(2)硬膜外出血壓迫硬膜囊變形；(3)韌帶損傷伴頸椎不穩(wěn)定；(4)頸椎管狹窄并發(fā)頸椎退行性改變或椎間盤(pán)突出造成壓迫頸脊髓；(5)頸椎先天性畸形造成的脊髓損傷。

治療中手術(shù)時(shí)機(jī)掌握得當(dāng)可以提高脊髓功能的恢復(fù)率，延誤手術(shù)時(shí)機(jī)就有可能使本來(lái)有可能恢復(fù)或改善的部分脊髓損傷得不到恢復(fù)。大量的臨床及實(shí)驗(yàn)性研究表明，在脊髓實(shí)質(zhì)及其血管已出現(xiàn)壓迫與損傷時(shí)，患者出現(xiàn)癥狀，影像學(xué)X線、CT及MRI發(fā)現(xiàn)致壓物存在或關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定，決定手術(shù)后則減壓性手術(shù)愈早實(shí)施愈好，主要是椎管減壓。充分徹底減壓，通過(guò)擴(kuò)大椎管解除對(duì)脊髓的壓迫，改善脊髓血液循環(huán)，有利于脊髓水腫消退，有利于脊髓代謝及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的傳遞，最終有利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。應(yīng)盡快手術(shù)進(jìn)行減壓，以期獲得最大程度的脊髓功能恢復(fù)，手術(shù)時(shí)間最好是在傷后1～7 d。因?yàn)闀r(shí)間太長(zhǎng)，脊髓的繼發(fā)性病變將不可恢復(fù)，影響手術(shù)效果。選擇適當(dāng)術(shù)式能有效地降低脊髓損害，使脊柱脊髓功能獲得最大程度的恢復(fù)、降低傷殘率或降低傷殘程度。我們后入路推薦“單開(kāi)門(mén)”微型鈦釘鈦板椎管擴(kuò)大成形術(shù)。

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