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    重癥手足口病患兒的護理

    2011-04-08 22:19:24陳朔暉樓曉芳趙再召王穎碩陳志敏浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院浙江杭州310003
    護理與康復 2011年10期
    關鍵詞:口病重癥病情

    陳朔暉,樓曉芳,凌 云,趙再召,王穎碩,陳志敏(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003)

    手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病,以手、足、口腔、臀部等部位出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn),大多數(shù)預后良好。由腸道病毒71型(enterovirus 71,EV 71)感染的重癥病例,因損害神經(jīng)系統(tǒng)的腦干和脊髓[1],可出現(xiàn)精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、四肢顫動等癥狀,少數(shù)病例可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、心肌炎、肺水腫等并發(fā)癥,因此對患兒病情觀察與護理極其重要。2010年4月至7月,本院兒科重癥監(jiān)護病房收治重癥手足口病患兒20例,現(xiàn)將護理報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 本組20例,男11例,女9例;年齡:<1歲3例,1~3歲12例,4~5歲4例,>6歲1例;根據(jù)手足口病診療指南(2010年版)[2],重癥12例,危重癥8例,EV 71特異性核酸檢測均陽性;臨床表現(xiàn):手、足、口、臀部皮疹19例,未見皮疹1例,發(fā)熱20例,精神差、嗜睡、易驚15例,肌張力低下8例,肌張力增高3例,驚厥9例,眼球運動障礙1例,呼吸困難3例,昏迷3例,腦死亡1例。

    1.2 治療與轉歸 治療手足口病無特效藥,本組用免疫球蛋白、利巴韋林、糖皮質(zhì)激素、甘露醇及1,6二磷酸果糖、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液等行對癥、營養(yǎng)支持治療,7例予人工呼吸機輔助通氣。經(jīng)救治及護理,臨床治愈12例,好轉2例,轉康復醫(yī)院治療4例,另2例家屬家屬放棄治療。

    2 護 理

    2.1 高熱護理 中樞性發(fā)熱體溫升高幅度大,不易控制,體溫每升高1°C,顱內(nèi)血流量增加8%,顱內(nèi)壓增加使大腦皮質(zhì)過度興奮或抑制,患兒表現(xiàn)為驚厥或昏睡、昏迷,因此,控制高熱非常重要。高熱時松解患兒衣被,降低室溫,解熱貼冷敷額部或溫水擦浴,物理降溫效果差時可用藥物降溫,予布洛芬混懸液口服;對持續(xù)高熱患兒,用變溫毯配合冬眠療法進行降溫,每30min測體溫1次,降溫后注意觀察降溫效果,避免體溫驟降,并觀察有無面色蒼白、血壓下降、心率加快、脈搏細速、四肢濕冷等虛脫表現(xiàn);頭部變溫毯降溫患兒用耳溫儀測量體溫時,將耳溫儀頭部插入耳道,避免讀數(shù)誤差。本組19例體溫增高,熱型不規(guī)則,發(fā)熱持續(xù)時間1~16d,其中>40°C超高熱患兒3例,經(jīng)上述治療及護理后好轉。

    2.2 循環(huán)功能監(jiān)測 病程早期密切觀察患兒心率、心律和肢端循環(huán)情況,床邊B超檢查心臟功能,每1h監(jiān)測血壓1次,對血壓不穩(wěn)定患兒進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測,根據(jù)病情遵醫(yī)囑應用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等活性藥物。本組5例危重癥患兒持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測,監(jiān)測時間1~6d;2例低血壓患兒予多巴胺5~20μg/(kg·min)、鹽酸多巴酚丁胺5~20μg/(kg·min)維持,使用3~7d。

    2.3 呼吸功能監(jiān)測 EV 71感染的重癥手足口病患兒發(fā)生呼吸衰竭的主要原因是神經(jīng)源性肺水腫,一般發(fā)生在病程5d內(nèi),呼吸道分泌物增加或出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰是肺水腫的主要表現(xiàn)。密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律變化,注意有無三凹征、鼻翼扇動,觀察患兒面色、甲床、口唇顏色及呼吸道分泌物顏色,了解血氣分析結果。本組7例因呼吸困難、低氧高碳酸血癥,予人工呼吸機支持治療以減輕心肺負擔,應用時各項參數(shù)要求值高,如氣道峰壓、呼氣末正壓(PEEP),可選用密閉式吸痰管,避免PEEP波動;給濕化器加水時避免直接脫開呼吸機管道,宜從濕化器小孔處外接延伸管加水,以減少患兒氣道壓力的變化和血氧飽和度的下降,治療后6例患兒成功撤離呼吸機,1例因呼吸循環(huán)衰竭,家屬放棄治療。

    2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護 危重癥患兒除伴持續(xù)高熱不退、心率及呼吸增快、末梢循環(huán)不良、高血糖等臨床表現(xiàn)外,常伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、肌無力等。意識改變是判斷病情輕重的重要指標之一,對于哭鬧患兒,忌頻繁使用鎮(zhèn)靜劑,以免影響病情變化的判斷;對意識改變的患兒每4h進行Glasgow評分[3],對昏迷程度進行動態(tài)觀察,每4h觀察患兒瞳孔大小和對光反射,出現(xiàn)異常時增加觀察次數(shù),并及時報告醫(yī)生行降低顱內(nèi)壓處理;對驚厥患兒觀察抽搐性質(zhì)、持續(xù)時間、發(fā)作頻率及治療效果,抽搐發(fā)作時取平臥位、頭偏向一側,及時清除口鼻腔分泌物,保持氣道通暢,根據(jù)對氧的需求選擇吸氧方式,適當約束肢體,遵醫(yī)囑予甘露醇和呋塞米脫水、地西泮止驚治療,必要時加苯巴比妥、咪達唑侖鎮(zhèn)靜止驚,以減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓。本組患兒均有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,精神差、嗜睡、易驚15例,肌張力低下8例,肌張力增高3例,驚厥9例,眼球運動障礙1例,經(jīng)治療及護理后,癥狀控制、病情穩(wěn)定;1例發(fā)熱3d的患兒,入院第2天出現(xiàn)高熱、昏迷、竇性心動過速、低血壓、抽泣樣呼吸等表現(xiàn),雖經(jīng)全力搶救,但次日仍出現(xiàn)腦死亡癥狀,最后家屬放棄治療。

    2.5 消毒隔離 手足口病通過密切接觸傳播、飛沫傳播,確診后立即給予隔離治療。將患兒安置于隔離房間,定時通風,每8h紫外線循環(huán)風消毒1次,控制室溫22~26°C;患兒的嘔吐物、糞便、尿液、痰液用1∶100施康液浸泡2h;垃圾放入雙層黃色垃圾袋中,外貼特殊標簽,焚燒處理;玩具、餐具或其他用品用含氯消毒液浸泡,不宜浸泡物品用臭氧儀消毒;監(jiān)護儀、呼吸機、床頭柜用含氯消毒液擦拭2次/d,呼吸機管道、呼吸皮囊用環(huán)氧乙烷滅菌;醫(yī)護人員做好自身防護,戴好手套、口罩、帽子及穿隔離衣,給氣道分泌物多的患兒氣管內(nèi)吸痰時需戴防護眼罩。

    2.6 基礎護理 保持床單清潔、干燥、平整,定時更換患兒體位,動作輕柔,避免推、拉、拖;修剪患兒指甲,防止抓破皮疹,必要時給患兒戴棉織手套[4];臀部有皮疹患兒,及時清理大小便,保持清潔干燥,進行各種注射或粘貼膠布時避開皮疹;保持口腔清潔,用等滲鹽水或碳酸氫鈉水棉棒清潔口腔3次/d,口角潰瘍予維生素E涂患處;危重癥患兒予鼻飼米湯或牛奶,病情穩(wěn)定后進清淡易消化、高熱量、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì),避免食辛辣、刺激、粗糙食物,不能進食者靜脈補液。

    2.7 功能鍛煉 本組8例患兒有不同程度肌力低下,病重臥床期間被動活動小關節(jié),用輕手法按摩肌肉,保持肢體呈功能位;病情穩(wěn)定后及早行功能鍛煉,強度適中,以不引起明顯疼痛為度,其中4例患兒因意識改變、肢體活動障礙,轉康復醫(yī)院行康復治療。

    3 小 結

    重癥手足口病患兒病情進展迅速,病死率高。密切觀察病情變化,做好體溫監(jiān)測及高熱護理,監(jiān)測循環(huán)功能、呼吸功能、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,重視基礎護理,加強功能鍛煉,以減少并發(fā)癥,促進患兒康復。

    [1]Wan JN,Yao CT,Yeh CN,et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71infection[J].Pediatr Int,2006,48(3):250-256.

    [2]張艷梅,戴紅,李武.白細胞介素類及腫瘤壞死因子在重癥手足口病患者中表達及其意義[J].臨床薈萃,2011,26(2):144-145.

    [3]賀影忠,王治平,王潔,等.昏迷患兒動態(tài)觀察格拉斯哥昏迷評分的臨床意義[J].中國當代兒科雜志,2008,10(5):614-616.

    [4]張美麗,屈偉嬌.50例手足口病患兒的護理體會[J].護理與康復,2009,8(3):227-229.

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