3例頜面外科麻醉圍術(shù)期出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停緊急復(fù)蘇的護(hù)理體會(huì)

于艷華

(佳木斯大學(xué)第二附屬醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002)

我院自1996～ 2006年間行頜面外科手術(shù)3000余例。其中3例于麻醉圍術(shù)期出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停,發(fā)生率近1‰,經(jīng)緊急搶救后均復(fù)蘇存活。從配合醫(yī)生搶救方面我們感到既有教訓(xùn)也深有體會(huì),同時(shí)在應(yīng)急狀態(tài)下對(duì)護(hù)士工作技能及知識(shí)無(wú)疑是一種考驗(yàn),所以就幾次護(hù)理配合搶救工作回顧分析總結(jié),以便改進(jìn)及提高我們的醫(yī)療護(hù)理水平。

1 臨床資料

例 1:女,53歲,上頜竇癌,術(shù)前心電圖示左束支不完全性傳導(dǎo)阻滯,P波、S-T段均在正常范圍內(nèi)。在麻醉醫(yī)師肌注術(shù)前藥30min后以利多卡因—哌替啶+安氟醚靜吸全麻,術(shù)中曾經(jīng)麻醉過(guò)淺,靜脈追加 M半量,當(dāng)術(shù)者預(yù)行上頜骨切除為避免眼球受損,向頭側(cè)推離時(shí)血壓瞬間測(cè)不清楚,聽(tīng)診心音消失,即刻胸外心臟按壓,遵醫(yī)囑立即靜脈注射腎上腺素1mg,5%碳酸氫鈉100mL,2min后病人恢復(fù)自主心律,其持續(xù)活動(dòng)2min后心臟再次停跳,即重復(fù)進(jìn)行胸外心臟按壓,又靜注腎上腺素1mg1min后復(fù)跳。此時(shí)我們 3名護(hù)士在 2min內(nèi)備齊各種急救藥品并遵醫(yī)囑給病人用冰水行頭部物理降溫,靜脈推注利多卡因注射液100mg,地塞米松注射液40mg,在循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定情況下予以脫水治療,自循環(huán)驟停始2h后恢復(fù)自主呼吸(期間未排除停搏前麻醉因素),4h后蘇醒 ,拔管后送回病房,住院32d痊愈出院。

例 2:男,75歲,舌癌,擬全麻下行舌、頜、頸聯(lián)合根治術(shù),術(shù)前血壓 25～ 30/14.65kPa,脈搏 130次 /分鐘,開(kāi)啟 安氟醚揮發(fā)罐3擋,2min后血壓降至 11.99/8.0kPa,在麻醉師關(guān)閉吸入藥后測(cè)血壓為0,未觸及股動(dòng)脈搏動(dòng) ,即分別按醫(yī)囑備2支腎上腺素由氣管和靜脈注入。在醫(yī)生行胸外心臟按壓的同時(shí),我們已備好各種急救藥品,在持續(xù)心臟按壓20min后心臟復(fù)跳 ,期間靜脈給予利多卡因注射液80mg。地塞米松注射液40mg,并行頭部降溫,3h后病人蘇醒,3d后放棄手術(shù)出院,隨診6個(gè)月死于肺癌。

例 3:男,75歲,上頜竇癌 ,術(shù)前各項(xiàng)檢查無(wú)異常 ,術(shù)中切除上頜骨后出血量多,血壓驟降經(jīng)三路靜點(diǎn)給予升壓藥、快速補(bǔ)液、輸血無(wú)效血壓9.52/6.0kPa至心臟停跳。巡回護(hù)士立即備好腎上腺素 3mg,利多卡因50mg,地塞米松50mg,并主動(dòng)行頭部降溫,輸血800mL,病人2.5h后蘇醒,住院18d痊愈出院。

2 討論

圍術(shù)期心搏驟停由多種原因引起。有人歸納三個(gè)方面:①患者的病情;②手術(shù)的影響;③麻醉的影響[1]。有資料表明:70歲以上的病人實(shí)施手術(shù)相對(duì)死亡率大約增加 3倍[2]。本文中3例病人2例為70歲以上高齡 ,2例心臟系統(tǒng)存有疾患,說(shuō)明此類病人手術(shù)帶有很大的危險(xiǎn)性。當(dāng)然,其間亦存在由于麻醉或手術(shù)意外因素的。但作為高齡組病人手術(shù)的巡回護(hù)理工作責(zé)任心應(yīng)極強(qiáng),一方面盡最大努力去配合麻醉醫(yī)師工作,另一方面對(duì)手術(shù)中所提出的要求要立即解決,術(shù)前必須備好一切術(shù)中可能出現(xiàn)狀況所需的物品、藥品與器械,做到萬(wàn)無(wú)一失,同時(shí)應(yīng)檢查拭具的靈敏性,使在術(shù)中急而不亂,術(shù)中要開(kāi)放兩組以上靜脈通路,并創(chuàng)造一種安靜的環(huán)境,一切為手術(shù)所需所服務(wù),隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。本文所發(fā)生的 3例心搏驟停無(wú)論是何種原因引起,我們感覺(jué)最主要是發(fā)現(xiàn)及時(shí),搶救得當(dāng),做到分秒必爭(zhēng)。圍術(shù)期一旦出現(xiàn)異常情況,首先是麻醉師所發(fā)現(xiàn)。心搏驟停是麻醉圍術(shù)期最嚴(yán)重兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,當(dāng)出現(xiàn)后巡回護(hù)士必須立即做好各種急救措施,并子協(xié)助麻醉醫(yī)師快速建立有效人工循環(huán)。對(duì)頜面外科病人采用的胸外心臟按壓很重要,我們感覺(jué)復(fù)蘇中所用的藥物有靜脈或氣管內(nèi)給予優(yōu)于心內(nèi)注射,為此不僅預(yù)防心內(nèi)注射可能所引起的副反應(yīng)而最重要的是不影響麻醉醫(yī)師對(duì)病人心臟按壓。腎上腺素偏大劑量重復(fù)應(yīng)用,我們體會(huì)效果較好。目前認(rèn)為心肺復(fù)蘇時(shí)最佳腎上腺素的劑量為0.03～ 0.2毫克 /公斤[3]。每例病人均靜脈注射利多卡因50～100mg,目的在于不僅糾正和預(yù)防心率失常,且對(duì)腦有保護(hù)作用。有報(bào)道,非完全性腦缺血前靜脈注入亞驚厥劑量利多卡因能明顯減輕復(fù)灌后的形態(tài)學(xué)損傷[4]堿性藥物我們按醫(yī)囑酌情給入,過(guò)多對(duì)病人復(fù)蘇并不利,并且我們按常規(guī)準(zhǔn)備激素類藥物投入,其作用在于保護(hù)全身的血管通透性和血腦屏障完整性,并注意必須行頭部降溫。對(duì)血壓過(guò)低者,升壓藥物的應(yīng)用亦值得考慮 ,據(jù)循環(huán)狀況備好脫水藥物。

3 體會(huì)

不難看出,圍術(shù)期高齡的病人及術(shù)前存有重要臟器功能異常的病人危險(xiǎn)性相對(duì)增加。此類病人術(shù)中巡回護(hù)理的責(zé)任心應(yīng)加強(qiáng),警惕性亦提高,所出現(xiàn)的意外情況必須緊急而冷靜處理,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑杜絕差錯(cuò)發(fā)生。在復(fù)蘇搶救中我們針對(duì)心肺復(fù)蘇知識(shí)必須掌握,所需急救藥品及必需拭具不應(yīng)等待醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑,即應(yīng)備好。正常情況下心臟停搏4min對(duì)機(jī)體即可造成不可逆的損壞。所以早期發(fā)現(xiàn),爭(zhēng)分奪秒地?fù)尵瓤焖俳⒂行斯ぱh(huán),盡最大努力最快恢復(fù)自主心律,是我們配合醫(yī)生搶救工作之根本。對(duì)頜面外科病人麻醉手術(shù)中出現(xiàn)的呼吸循環(huán)驟停的搶救,我們認(rèn)為在保證有效人工通氣狀態(tài)下 ,胸外心臟按壓及時(shí)、簡(jiǎn)單、有效。開(kāi)胸按摩并不可取,搶救藥物均由氣管內(nèi)靜脈給入,心內(nèi)注射并無(wú)優(yōu)點(diǎn)可在,相反會(huì)導(dǎo)致負(fù)損傷或喪失搶救時(shí)機(jī),腎上腺素按常規(guī)劑量可偏大劑量使用利多卡因不僅對(duì)復(fù)蘇有利,且對(duì)復(fù)蘇期腦有保護(hù)作用。堿性藥物可酌情使用,維持正常的血壓,頭部降溫、保護(hù)腎功能亦是復(fù)蘇期間的關(guān)鍵所在,盡管心肺復(fù)蘇是一門探討性的復(fù)雜性學(xué)科,但只要我們?cè)趪g(shù)期對(duì)心跳驟停病人早期發(fā)現(xiàn),搶救得當(dāng)復(fù)蘇成功率仍然會(huì)很高。當(dāng)然,我們的原則是以預(yù)防為主,最終的目的在于減少或杜絕此類并發(fā)癥。

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[2] 林治瑾.主編.臨床麻醉學(xué)[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版社,1992,724

[3] 胡志國(guó).心肺復(fù)蘇應(yīng)用腎上腺素能藥物的新認(rèn)識(shí) [J].國(guó)外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1992,13(5):291

[4] 周麗環(huán),周源,蘇玉,等.利多卡因?qū)毙苑峭耆阅X缺血的保護(hù)實(shí)驗(yàn)研究 [J].中華麻醉學(xué)雜志,1992,12(2):46