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    130例腦出血患者的臨床觀察與護理

    2011-04-08 20:49:09王海英
    護理實踐與研究 2011年18期
    關鍵詞:瞳孔體征腦出血

    王海英

    王海英:女,本科,主管護師,護士長

    隨著人民生活水平的不斷提高,腦出血的發(fā)病率日漸增加,其是引起死亡的重要因素之一[1]。腦出血是我國常見的腦血管病,是腦血管病變所致的出血性疾病,具有起病急、變化快、致殘率高、致死率高等特點。我院于2007年1月 ~2011年1月共收治腦出血患者130例,經(jīng)治療護理后,療效滿意,現(xiàn)將護理體會報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組患者130例,男78例,女52例。年齡42~79歲,平均(63±17)歲?;颊咭酝蝗话l(fā)病為特點,均有惡心、嘔吐、頭痛、意識障礙等體征,經(jīng)頭顱CT掃描可見高密度出血灶。出血部位:基底節(jié)出血58例,腦橋出血28例,腦干出血18例,小腦出血8例,混合性出血8例,腦室出血10例。入院時嗜睡58例,淺昏迷46例,中度昏迷18例,重度昏迷8例。均給予補液、控制血壓、控制體溫、降顱壓、抗感染、抑制胃酸、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

    1.2 臨床觀察

    1.2.1 生命體征 生命體征的變化與顱內(nèi)出血的部位、出血量以及顱內(nèi)壓增高速度和程度有關,是判斷病情變化的重要依據(jù)。因此,入院時24 h動態(tài)監(jiān)測生命體征變化并記錄,特別注意與腦功能變化有關的生命體征的變化,如患者出現(xiàn)呼吸先快后淺而慢、脈搏緩慢、血壓持續(xù)升高、脈壓增大,是顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn);患者出現(xiàn)發(fā)熱,與下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損或感染有關,患者出現(xiàn)脈搏細弱,呼吸淺而慢,診斷為腦干受壓;患者出現(xiàn)脈搏時快時慢,判斷為腦干代償功能差;患者出現(xiàn)雙吸氣或嘆息樣呼吸,確診為延腦受壓。通過觀察上述生命體征的演變過程,及時向醫(yī)師反饋信息,為醫(yī)師診治提供了可靠參考。

    1.2.2 瞳孔 瞳孔變化是腦出血患者病情觀察的重要手段[2],應反復多次連續(xù)進行觀察對比,包括瞳孔大小、形狀、是否對稱及對光反射等情況。如病灶側(cè)瞳孔先縮小后擴大是腦疝的早期表現(xiàn);雙瞳孔縮小、對光反射遲鈍是腦橋或腦室出血的表現(xiàn);雙瞳孔時大時小不定、形態(tài)多變提示腦干損傷征象;一側(cè)瞳孔擴大可能是中腦受壓;雙瞳孔散大、對光反射消失提示腦干缺氧和晚期腦疝可能。本組中有64例患者瞳孔發(fā)生了改變,經(jīng)過護士密切觀察,及時通知醫(yī)師并積極搶救,病情得到好轉(zhuǎn)。

    1.2.3 意識 意識障礙是腦功能受損的一種突出表現(xiàn),意識障礙程度的評定,對指導搶救、判斷預后有重要的意義。通過簡單的語言對話、角膜反射、針刺或壓迫眶上神經(jīng)、觀察角膜反射等來判斷有無意識障礙、意識障礙的程度以及意識障礙的演變過程。顱內(nèi)高壓誘發(fā)出血引起腦組織缺氧,初期僅僅表現(xiàn)為煩躁不安或嗜睡,隨著缺氧加重,意識障礙加重最終昏迷。如患者意識障礙改善,提示出血已經(jīng)停止,病情穩(wěn)定;如患者意識障礙進行性加重,生命體征改變明顯,出現(xiàn)去大腦強直,則提示患者有再出血或腦疝的可能。因此,對意識狀態(tài)的動態(tài)觀察和準確判斷,可為病情變化提供可靠依據(jù),以最大限度地降低病死率。

    1.2.4 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓升高是致使腦出血患者死亡的重要原因。臨床表現(xiàn)多為腦水腫加重、劇烈頭痛、嗜睡、煩燥、嘔吐、視力障礙、意識障礙等,如不及時搶救,可引起腦疝而危及生命。本組有38例患者出現(xiàn)上述顱內(nèi)高壓癥狀,經(jīng)及時給予降顱壓藥物后,腦水腫、頭痛等狀況改善,2例因晚期腦疝死亡。

    1.2.5 嘔血、便血 消化道出血是腦出血患者常見的并發(fā)癥[3]。消化道出血多因腦出血引起的應激性潰瘍所致,臨床上多見于重度腦出血患者,主要為嘔血和便血。嘔吐物呈咖啡樣,嚴重者可由口鼻涌出,同時伴有柏油樣大便,嚴重者可出現(xiàn)休克。發(fā)病初期即注意觀察患者的嘔吐物及胃液顏色、大便性狀,定期監(jiān)測便潛血、嘔血和便血次數(shù),密切觀察生命體征的變化,皮膚顏色與肢端溫度的變化,觀察出入量、血紅蛋白、尿素氮。本組23例患者伴隨消化道出血,護理人員及時發(fā)現(xiàn)了病情,及時給予處理,避免了病情加重。2例因肝功能不全出血難以控制最終死亡。

    1.3 臨床護理

    1.3.1 一般護理 入院后患者須絕對臥床休息,頭部抬高15°~30°,身體自然傾斜,以利于靜脈回流,避免頸部扭曲,避免搬動以防再出血;專人護理,給予氧氣吸入4~6 L/min,改善腦部缺氧;以防吸入性肺炎;適當控制血壓,保證有效灌注壓,防止血壓高而導致再出血。嚴密觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、神志、瞳孔的變化,并做好記錄備案,若發(fā)現(xiàn)異常,報告醫(yī)師并采取相應治療措施。

    1.3.2 呼吸道護理 腦出血直接作用于丘腦下部腦干功能造成植物神經(jīng)功能紊亂,患者意識障礙較深,加之氣管插管、切開,咳嗽、吞咽反射減弱屏障受損,局部抵抗力低等因素,致使痰液積聚肺內(nèi)造成肺部感染。本組有14例患者發(fā)生肺部感染,其中有2例死于肺部感染,因此做好患者呼吸道護理相當重要。我們給予開窗通風2次/d,每次時間15~20 min,保持病室空氣新鮮,并調(diào)節(jié)室溫為20~22℃,濕度在50% ~60%;2 h翻身扣背1次,由下向上,由外向內(nèi),在扣背的同時鼓勵清醒的患者咳嗽;保證患者充足的攝入量,一般2 000 ml/d,以降低分泌物的粘稠度;定時吸痰,吸痰管一般經(jīng)鼻腔插入15~20 cm,經(jīng)口腔插入10~15 cm,每次吸痰不超過15~20 s,每根吸痰管僅限用1次,嚴格無菌操作,防止交叉感染??谇皇遣≡⑸锴秩肴梭w的重要途徑之一,重癥昏迷患者,以生理鹽水每天做口腔護理2次,如痰液粘稠不易咳出,用糜蛋白酶霧化吸入2次/d,稀釋痰液。當患者發(fā)生呼吸衰竭,應立即進行氣管插管或人工呼吸,氣管插管固定防滑脫,做好氣管插管護理。

    1.3.3 飲食護理 清醒者給予富含營養(yǎng)、易消化的飲食,出現(xiàn)高熱者應補充水分。發(fā)病1~2 d應禁食,按醫(yī)囑靜脈補液,過早進食易使食物反流,排除消化道出血后應于2 d后給予鼻飼飲食,鼻飼溫度37℃,防止燙傷胃黏膜。鼻飼前要檢查胃管是否通暢,確定在胃內(nèi)方可注入,速度不宜過快,一次鼻飼量約200 ml,4~5次/d。在鼻飼前后和注藥前后沖洗管道,固定好鼻飼管,躁動患者的手應適當加以約束。

    1.3.4 皮膚護理 由于腦出血患者多有昏迷、癱瘓或感覺障礙,長期臥床,大小便失禁較多,容易發(fā)生壓瘡。首先評估患者的皮膚狀況、肢體活動及全身營養(yǎng)情況,應每2 h為患者翻身1次,保持床鋪平整、干凈,翻身時避免拖、拉、搖動[4],骨突部位墊防壓瘡氣墊,記錄翻身時間及受壓部位的血運情況,做好交接班。保持肛周、外陰皮膚干燥,留置尿管的患者給予尿道口護理,1次/d。本組126例患者采用以上措施未發(fā)生壓瘡及皮膚破損情況,4例入院時已有壓瘡,經(jīng)我們精心護理均痊愈。

    1.3.5 消化道出血的護理 遵醫(yī)囑給予抑制胃酸藥,如奧美拉唑,以減少胃酸分泌防止隱性出血發(fā)展成為消化道大出血。出血嚴重時遵醫(yī)囑胃內(nèi)注入凝血酶0.2~2萬U,用生理鹽水溶解,溫度37℃,每2~6 h用1次,必要時遵醫(yī)囑用去甲腎上腺素1 mg加冰鹽水1 000 ml洗胃,并全身使用止血藥,必要時補充新鮮血液。消化道出血停止后可給予溫涼、無刺激性的食物,以中和胃酸,減少胃酸對胃黏膜的刺激。

    1.3.6 藥物治療的護理 腦出血患者多數(shù)有腦水腫或腦疝,應用脫水劑可減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓。用藥時專人看護,防止走空,觀察患者頭痛是否改善、尿量是否增加,同時觀察尿色,如果出現(xiàn)血尿、無尿則立刻通知醫(yī)師,謹防甘露醇阻塞腎小管引起腎損害。應用降壓藥時注意監(jiān)測血壓,血壓維持在160/100 mmHg以下,不可過低。

    1.3.7 安全護理 本組患者均有意識障礙、肢體癱瘓,我們均給予床檔,改變體位時動作緩慢,避免突發(fā)的動作,坐起、下床時必須有人看護,禁止給患者用暖水袋,避免墜床和燙傷。輸液時盡量不使用患側(cè)手,以免因循環(huán)障礙而造成患側(cè)手腫脹,保持周圍環(huán)境中無障礙物。

    1.3.8 康復恢復期護理 急性期保持良肢位和維持關節(jié)活動范圍,注意將踝關節(jié)置于90°。避免被子卷壓足背造成足下垂?;颊咭庾R恢復后,即指導患者進行功能訓練。對癱瘓肢體按摩及被動屈伸100~200次,促進血液循環(huán),防止肢體攣縮或畸形。早期加強吞咽功能訓練,包括發(fā)音運動訓練,舌肌咀嚼肌運動功能訓練,頰肌、咽部內(nèi)收肌運動等。對失語患者,按照從單字、單詞發(fā)音、短句、短語的訓練順序,循序漸進鍛煉語言功能。協(xié)助患者做癱瘓功能訓練,應逐漸增加活動量,防止過度疲勞,訓練過程中遵循個體化、漸進性、全面性三大原則。

    1.3.9 心理護理 腦出血患者病情重、病程長、致殘率高、功能恢復緩慢,易遺留后遺癥,常有急躁、恐懼、焦慮、孤獨的感覺,這種緊張心理會妨礙病情康復。護理人員首先要掌握患者的思想情緒,根據(jù)不同情況進行護理。保持病室安靜,控制探視,絕對臥床休息。以親切和藹的語言給予心理疏導,鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病,達到早日康復的目的[5]。做好解釋宣教工作,科學地回答患者提出的問題,及時掌握患者的心理需要,使患者盡快熟悉、適應環(huán)境,以院當家,使其有一種親切的感覺,從而使各種護理工作順利進行。

    1.4 療效評定標準 療效評定標準參照我國1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的評分標準,缺損分平均減少90% ~100%為基本痊愈;減少46% ~89%為顯效;減少16%~45%為好轉(zhuǎn);減少4%或增加15%為無效。

    2 結(jié)果

    經(jīng)統(tǒng)計,本組患者治療后痊愈54例,顯效44例,好轉(zhuǎn)26例,死亡6例,總有效率95.4%。

    3 小結(jié)

    腦出血疾病嚴重危害人類健康,病死率在我國占第一位。目前臨床治療主要以脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細胞、抗菌藥物防治感染及糾正水電平衡紊亂、外科手術等綜合治療為主。本研究通過合理的藥物治療,嚴密觀察患者的臨床體征變化,防止患者出現(xiàn)突然惡化現(xiàn)象;針對患者的不同情況給予科學有效的護理措施,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者的生存質(zhì)量。

    [1]宋蘭燕,李嵐芳.腦出血患者的護理體會[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(3):55 -58.

    [2]楊慧玲.高血壓腦出血病人的觀察與護理[J].全科護理,2010,8(1C):241-242.

    [3]陳文霞.腦出血的臨床護理體會[J].基層醫(yī)學論壇,2010,14(3):43-44.

    [4]韋春燕,吳桂瓊.高血壓性腦出血急性期的護理[J].當代護士,2010,1:16 -17.

    [5]周亞蘭,孫志書,鄭建麗.腦出血合并上消化道出血患者的護理[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(3):197 -198.

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