一例單倍體造血干細(xì)胞移植患兒急性移植物抗宿主病的護(hù)理

董霜 李麗杰 顏霞 王麗娟 王琳楠 潘雯

(北京大學(xué)人民醫(yī)院血液科,北京100044)

造血干細(xì)胞移植患者可獲得HLA配型全相合同胞供者僅約20%～30%[1-2];然而患者幾乎都有遺傳學(xué)上H LA配型單倍體的家庭成員為供者,所以對(duì)于無(wú)H LA配型相合的同胞供者,HLA單倍體造血干細(xì)胞移植是一個(gè)新的選擇,它拓寬了供髓的來(lái)源。HLA單倍體造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病(Graft-versus-hostdisease,GVHD)是造血干細(xì)胞移植的主要合并癥之一。部分患者急性GVHD發(fā)生早、進(jìn)展快、癥狀重,常常危及生命,因此,采取有效的護(hù)理措施,對(duì)移植成功至關(guān)重要。本文分析了1例兒童單倍體造血干細(xì)胞移植患者急性GVHD的觀察及護(hù)理,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患兒,男,6歲,11個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白伴左面部皮膚出血點(diǎn)、瘀斑,診斷為急性重型再生障礙性貧血,為其擬行父供子HLA6/10相合造血干細(xì)胞移植術(shù),于2008年12月9日收入院,12月19日回輸骨髓血629 ml,12月20日回輸外周血干細(xì)胞,過(guò)程順利(移植后第1天為+1 d,以此類推)。+7 d:體溫達(dá)39℃以上,血象示W(wǎng)BC 0.04 ×109/L,HGB 71.5 g/L,PLT 11.5×109/L,+8 d雙側(cè)足背及手背出現(xiàn)少量的紅色皮疹,+11 d患兒四肢、背部皮膚皮疹范圍擴(kuò)大,占體表面積的50%,并伴有輕度的脫屑,+14 d白細(xì)胞已植活,+32 d皮膚進(jìn)展到Ⅳ度GVHD,全身脫屑、瘙癢、觸痛且四肢、陰囊出現(xiàn)破潰無(wú)滲液,+35 d皮膚無(wú)脫屑、觸痛、皮損明顯減輕;+36 d體溫40℃,四肢、陰囊破潰處出現(xiàn)滲液,總膽紅素為98.6 μ mol/l,給予激素、舒萊抗GVHD治療,并加用威凡抗真菌;+44 d全身皮膚黏膜黃染,總膽紅素為600 μ mol/l,肝臟出現(xiàn)Ⅳ度GVHD[3],四肢、陰囊皮膚破潰處已無(wú)滲液;繼續(xù)給予抗GVHD及全身支持治療,此期間白細(xì)胞波動(dòng)在1.45～2.35×109/L,于+65 d患兒皮膚愈合,總膽紅素210 μ mol/l。

2 護(hù)理

2.1 急性GVHD的皮膚護(hù)理

2.1.1 早期護(hù)理 +8 d出現(xiàn)少量皮疹時(shí),立即對(duì)患兒及看護(hù)者進(jìn)行宣教,講明病情發(fā)展的一般規(guī)律,囑咐患兒及看護(hù)勿搔抓皮膚,此時(shí)患兒正住在層流室內(nèi),護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無(wú)菌操作規(guī)程,制訂出詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃。密切觀察患兒皮疹的發(fā)展,床單位保持清潔、干燥,每日更換滅菌大單、被罩,保持皮膚清潔不潮濕,每日用1∶2 000氯己定溶液擦浴。每日3餐后用5%碳酸氫鈉和“口泰”交替進(jìn)行口腔護(hù)理,口腔護(hù)理之間1 h漱口1次。應(yīng)用氯霉素和利福平滴眼液每日交替點(diǎn)眼4次,防止角膜潰瘍干裂;每日用碘仿油膏涂抹雙側(cè)鼻腔,氯霉素滴眼液滴雙側(cè)鼻腔4次,保持鼻腔濕潤(rùn)。每次便后用0.1%碘伏水沖洗肛門(mén),擦干后涂抹碘仿油膏,預(yù)防細(xì)菌感染。注意耳廓、手足及受壓部位有無(wú)水皰形成。+21 d患兒出層流室。

2.1.2 Ⅳ度皮膚損傷的護(hù)理 +32 d患兒表現(xiàn)為急性GVHDⅣ度皮膚損傷,我們采用外敷0.5%碘伏油紗布3次/d的方法進(jìn)行皮膚護(hù)理,具體操作如下:嚴(yán)格無(wú)菌操作下使用0.5%碘伏無(wú)菌棉球消毒破潰處皮膚3遍;用 0.5%碘伏油紗布濕敷, 3次/d。操作中特別注意,在每次換藥時(shí)不將前次換藥時(shí)已黏附在表皮的油紗布撕脫,以免造成新的創(chuàng)面[3]。但將已脫離皮膚的油紗布用無(wú)菌剪刀清理,再覆蓋油紗布;每2 h為患兒翻身一次,動(dòng)作輕柔,戴無(wú)菌手套。為防損傷患兒皮膚,暫不穿衣褲。當(dāng)白細(xì)胞低于1.0×109/L時(shí),進(jìn)入病房時(shí)為防止感染,穿隔離衣,更換拖鞋,病房門(mén)口放除塵墊,進(jìn)行操作時(shí)戴無(wú)菌手套;每日用5%碳酸氫鈉和“口泰”漱口液口腔護(hù)理并交替漱口;雙眼用生理鹽水10 ml沖洗,每天4次,沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔,并觀察角膜有無(wú)穿孔、結(jié)膜粘連等;同時(shí)使用床架將蓋被支起,減少與皮膚的摩擦;搬動(dòng)病人時(shí)動(dòng)作輕柔,保持床單位清潔、干燥,有污染及時(shí)更換;遵醫(yī)囑正確使用藥物,及時(shí)靜脈輸注新鮮全血和血小板;+36 d患兒四肢、陰囊破潰處滲液,皮膚破潰處先用滅菌注射用水清洗后,根據(jù)破潰部位,將納米銀無(wú)菌敷料剪成相應(yīng)大小敷在破潰處,有滲出及時(shí)更換。更換時(shí)不要將已黏附在破潰處的敷料撕脫,以免造成新的創(chuàng)面。更換無(wú)菌衣褲,避免破潰處感染。皮膚結(jié)痂處使用滅菌凡士林軟膏及紅霉素眼藥膏交替涂抹,3次/d; +44 d患兒皮膚破潰處無(wú)滲液,關(guān)節(jié)及陰囊處干裂,此時(shí)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下使用0.5%碘伏無(wú)菌棉球消毒干裂處皮膚3遍;給予潰瘍粉涂抹并覆蓋“優(yōu)拓”,每日3次,經(jīng)上述護(hù)理,患者未發(fā)生皮膚感染。

2.2 急性GVHD的肝臟護(hù)理 常規(guī)每周測(cè)量腹圍與體重,并監(jiān)測(cè)肝功能。+39 d開(kāi)始出現(xiàn)肝功能改變時(shí),改為1次/d測(cè)量患者的腹圍、體重,固定時(shí)間;同時(shí)嚴(yán)格控制輸液及攝入水量。尤其是在輸注血制品時(shí),嚴(yán)格控制鹽水的攝入,并詳細(xì)記錄出入量。每日詳細(xì)記錄肝功能的變化,繪制肝功能主要指標(biāo)的曲線圖,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

2.3 心理護(hù)理 根據(jù)患兒的特殊的心理素質(zhì),心理護(hù)理在移植過(guò)程中起著重要作用。故對(duì)于患兒的護(hù)理,不僅要求護(hù)理人員具有高超的護(hù)理技術(shù),而且要有良好的素質(zhì),能在移植過(guò)程中給予患兒無(wú)微不至的呵護(hù)和關(guān)愛(ài)。由于患兒年齡小,溝通及護(hù)理比成年人的難度要高。因此,在護(hù)理上要特別注意各移植階段的護(hù)理特點(diǎn)及感染的預(yù)防并采取針對(duì)兒童的各項(xiàng)護(hù)理措施。患兒進(jìn)行移植治療前一般從沒(méi)離開(kāi)過(guò)父母生活,此時(shí)突然離開(kāi)父母進(jìn)入完全陌生的環(huán)境,住進(jìn)層流隔離室,常表現(xiàn)哭鬧不止,感到恐懼,焦慮不安,不愿配合治療及護(hù)理等,我們根據(jù)患兒的表現(xiàn)與患兒父母交談,了解患兒的性格、愛(ài)好、飲食及睡眠習(xí)慣等,掌握患兒的心理狀態(tài),與患兒進(jìn)行交流,鼓勵(lì)和安慰患兒,從兒童的角度出發(fā),例如與患兒一起講他所喜歡的動(dòng)畫(huà)人物及故事書(shū),讓患兒產(chǎn)生信任感[4]。因此,我們?cè)谡麄€(gè)移植過(guò)程安排經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士,患兒在入層流室前即建立良好關(guān)系。因患兒年齡較小,移植整個(gè)過(guò)程有專人護(hù)理,即24 h看護(hù),陪患兒做游戲、講故事、唱兒歌來(lái)填補(bǔ)患兒生活內(nèi)容的空白,拉近護(hù)患距離,在患兒極度不適和煩躁時(shí)給予愛(ài)撫,通過(guò)輕拍、撫摸等方式與患兒培養(yǎng)感情,從而使其有安全感,順利度過(guò)移植的整個(gè)過(guò)程。

3 討論

3.1 碘伏的作用原理 因元素碘是強(qiáng)殺菌劑,濃度適當(dāng)并與皮膚接觸時(shí)間夠長(zhǎng)時(shí),能殺滅已知的大多數(shù)細(xì)菌、霉菌、病毒、原蟲(chóng)及酵母菌。碘伏是碘與有機(jī)化合物的復(fù)合物,能從一個(gè)有作用碘的儲(chǔ)備物中以低濃度緩慢釋放出游離碘[5],只有游離碘才具有明顯的抗菌作用。根據(jù)碘的上述特點(diǎn),我們于2005年采用0.5%碘伏油紗布治療造血干細(xì)胞移植后重度皮膚移植物抗宿主病,4例均獲成功,證明此法有效[3]。

3.2 納米銀無(wú)菌敷料的作用原理 納米銀無(wú)菌敷料是將納米銀附著于醫(yī)用脫脂紗布或醫(yī)用非織造布的新型抗菌敷料上,與傷口接觸后迅速并持久地釋放納米銀粒子,快速有效地殺滅侵入傷口的細(xì)菌、真菌及其他病原體,使感染得到控制。納米銀是利用納米技術(shù)將銀納米化,使銀的殺菌能力產(chǎn)生質(zhì)的飛躍,極少量納米銀即可產(chǎn)生強(qiáng)力殺菌作用。此例患兒為單倍體造血干細(xì)胞移植后,免疫功能低下,應(yīng)用納米銀的殺菌作用,預(yù)防皮膚感染,并且還有吸收滲液的作用。

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